Какие антиангинальные препараты противопоказаны при бронхиальной астме

Какие антиангинальные препараты противопоказаны при бронхиальной астме

К группе антиангинальных средств относятся препараты, устраняющие коронарную недостаточность, т. е. несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и обеспеченностью им. Эта патология встречается преимущественно у взрослых, особенно пожилых людей, но ее обнаруживают и у детей, даже у новорожденных. После тяжелых, затяжных родов в плазме крови ребенка регистрируют высокие концентрации вазопрессина, сохраняющиеся несколько дней. Известно, что коронарные сосуды наиболее чувствительны к этому гормону. Поэтому после тяжелых родов у детей отмечают и ишемию миокарда, и одновременно более высокое периферическое сопротивление сосудов, создающее повышенную постнагрузку на сердце. В другие возрастные периоды ишемию миокарда у детей отмечают и при психоэмоциональных, и при тяжелых физических нагрузках, особенно при наличии артериальной гипертензии разного происхождения.

Развившуюся ишемию миокарда можно устранить разными способами: путем расширения сосудов миокарда, ослабления его работы и снижения в результате этого потребности в кислороде, расширения периферических емкостных сосудов — вен — и уменьшения преднагрузки на сердце и пр.

Из большого числа антиангинальных средств у детей преимущественно следует применять вещества, уменьшающие тонус как самих коронарных сосудов, так и вен большого круга кровообращения. Наибольшее значение для педиатрии имеют нитроглицерин и препараты его группы, а также антикальциевые средства, в значительно меньшей степени — дипиридамол и карбокромен.

Нитроглицерин — производное нитратов — основной препарат для устранения приступов ишемии миокарда. Он расширяет не только коронарные сосуды, но и сосуды других областей тела. Механизм его действия недостаточно ясен. Обнаружено, что он уменьшает поступление симпатических импульсов к периферическим тканям, так как либо возбуждает тормозные, либо угнетает активирующие структуры ЦНС, регулирующие функцию симпатической нервной системы. В результате этого происходит расширение сосудов и замедление сердечных сокращений. Нитроглицерин и прямо влияет на гладкую мускулатуру сосудов, препятствуя спазмогенному действию вазопрессина, содержание которого может быть повышено в плазме крови не только «стрессированных» новорожденных, но и людей другого возраста во время гипоксии вообще и гипоксии миокарда в частности. Образующиеся из нитроглицерина нитроксидные свободные радикалы активируют в гладких мышцах сосудов гуанилатциклазу, увеличивая содержание в них циклического гуанозинтрифосфата и активность протеинкиназы. В результате происходят дефосфорилирование миозина и снижение сосудистого тонуса. Этому способствует и повышенное нитратами образование простациклина (эндогенного спазмолитика) в сосудистой стенке и пр. Нитроглицерин расширяет преимущественно емкостные сосуды — вены, уменьшая этим преднагрузку на сердце, напряжение стенки желудочков, расход энергии, конечно-диастолическое давление, сопротивление коронарному кровотоку в ишемизированной зоне (особенно под эндокардом). Поэтому нитроглицерин улучшает условия работы сердца, что используют при лечении детей с сердечной недостаточности. Его прием сопровождается увеличением минутного объема крови, улучшением гемодинамики у ребенка и его состояния. Урежение сокращений сердца также снижает его потребность в миокарде, несмотря на сохранение силы сокращений и увеличение минутного объема крови.

Таблетки и кусочки сахара, смоченные раствором нитроглицерина, помещают под язык. Препарат быстро всасывается из полости рта и через 3—5 минут вызывает терапевтический эффект, длящийся 15—20 минут.

При использовании нитроглицерина нередко возникают мучительные головные боли, связанные с расширением наружной сонной артерии и «обкрадыванием» мозга. Возможно понижение артериального давления, иногда значительное, увеличение внутричерепного и внутриглазного давления. Препарат противопоказан больным с кровоизлияниями в мозг и страдающим глаукомой. Для улучшения переносимости нитроглицерина рекомендуют сочетать его со спиртовым раствором ментола (готовая микстура носит название «Капли Вотчала»).

Для профилактики ишемии миокарда применяют и другие препараты нитратов: тринитролонг в виде полимерных пленок, приклеиваемых на внутреннюю поверхность щеки, и таблетки нитросорбита. Эти препараты начинают действовать через 3—5 минут, их эффект сохраняется 3—4 часа и более. С профилактической целью назначают эринит (нитропентон), действующий 4—5 часов, а также микрокапсулированные лекарственные формы нитроглицерина: сустак, действующий 4—5 часов, и нитронг — 6—8 часов.

Антикальциевые препараты (верапамил, фенигидин, сензит) — высокоэффективные коронарные средства, применяемые для профилактики (реже — для купирования) ишемии миокарда. Они тормозят проникновение ионов кальция по медленным каналам в саркоплазму гладкомышечных клеток через сарколемму. В результате расширяются коронарные сосуды, уменьшаются общее периферическое сопротивление сосудов постнагрузка на сердце, конечное диастолическое давление в желудочках сердца и улучшается кровоток в зоне ишемии. Они уменьшают механическую работу сердца и потребность миокарда в кислороде, увеличивают количество анастомозов в сердце, препятствуют образованию тромбоксана и тромбозу сосудов. Антикальциевые препараты не нарушают симпатическую регуляцию деятельности сердца и тонуса сосудов. При их применении у больных уменьшается частота и интенсивность приступов стенокардии, повышается толерантность к физической нагрузке. Эти препараты особенно показаны при сочетании ишемической болезни сердца с гипертонией, брадикардией, нарушениями ритма, бронхиальной астмой. Препараты применяют внутрь, для ускорения действия их можно разжевать и некоторое время держать под языком. Обычно они хорошо переносятся. Иногда возникают головная боль, проходящие тошнота, запоры, мышечная слабость. Антикальциевые препараты нельзя комбинировать с бета-адреноблокаторами из-за опасности возникновения асистолии и гипотонии.

Значительно реже применяют у детей препараты, преимущественно влияющие на коронарное кровообращение: дипиридамол, карбокромен. Они расширяют коронарные сосуды под эпикардом, а очень легко нарушаемый кровоток под эндокардом может не только не увеличиться, но даже уменьшиться, что приводит к «обкрадыванию» ишемизированных участков миокарда. Длительное применение (2—3 месяца) этих препаратов способствует образованию коллатералей и уменьшает частоту возникновения приступов ишемии миокарда.

В механизме действия этих средств существенную роль играет их способность увеличивать концентрацию аденозина в сосудах миокарда (и мозга). Дипиридамол угнетает аденозиндезаминазу, разрушающую аденозин, а карбохромен повышает активность 5-нуклеотидазы, превращающей аденозинмонофосфат в аденозин, и ингибирует фосфодиэстеразу, увеличивая содержание в миокарде циклического аденозинмонофосфата.

Использованные источники: eripio.ru

Больной А. страдает ишемической болезнью сердца и бронхиальной астмой. Какие антиангинальные средства противопоказаны данному больному?

ДЕ-4П. Вопрос-127

Перечислите фармакологические эффекты бета-адреноблокаторов

ДЕ-4П. Вопрос-128

Отделы нефрона, в которых спиронолактон блокирует рецепторы альдостерона на наружной мембране эпителиоцитов канальцев:

# Нисходящая часть петли Генле

* Конечный отдел дистальных канальцев

* Корковый слой собирательных трубок

# Начальный отдел дистальных канальцев@

ДЕ-4П. Вопрос-129

Одним из механизмов миотропного действия вазодилатирующего эффекта является активация калиевых каналов. Открытие АТФ-зависимых калиевых каналов цитоплазматической мембраны гладкомышечных клеток артериол способствует выходу ионов калия из клеток. Это вызывает гиперполяризацию цитоплазматической мембраны и снижает вероятность образования потенциала действия. При этом быстрые потенциалзависимые кальциевае каналы (D-типа) не открываются и, необходимый для поддержания сосудистого тонуса, кальций не поступает внутрь гладкомышечных клеток артериол. Какие препараты обладают таким механизмом действия?

ДЕ-4П. Вопрос-130

Характеристики антигипертензивного действия лозартана:

* блокирует ангиотен-ll-рецепторы на цитоплазматической мембране гладкомышечных клеток артерий

* снижает высвобождение альдостерона из коры надпочечников

# снижает высвобождение ренина из юкстагломерулярных клеток приводящих артериол почек

# активация брадикинина в плазме крови@

ДЕ-4П. Вопрос-131

Характеристики эзетимиба:

* является синтетическим стероидным соединением

# снижает синтез триацилглицеридов и липополипротеидов очень низкой плотности в гепатоцитах

* угнетает всасывание холестерина в кишечнике

# угнетает синтез липопротеидов промежуточной плотности и низкой плотности в крови@

ДЕ-4П. Вопрос-132

Фенигидин и верапамил относятся к блокаторам медленных кальциевых каналов (L-типа) цитоплазматической мембраны мышечных клеток. Какие из перечисленных антиангинальных механизмов в большей степени свойственны верапамилу, а не фенигидину?

#расширение коронарных артерий

# расширение периферических артериол

* снижение силы сердечных сокращений за счет уменьшения сократительной способности кардиомиоцитов

* снижение частоты сердечных сокращений за счет угнетения синусного узла проводящей системы сердца@

ДЕ-4П. Вопрос-133

Препараты, широко применяемые в лечении гипертонической болезни:

ДЕ-4П. Вопрос-134

Побочные эффекты тиазидных диуретиков:

# Повышение внутриглазного давления

ДЕ-4П. Вопрос-135

Механизм действия нитроглицерина:

*Отщепление NO и стимуляция гуанилатциклазы

* Уменьшение венозного возврата

ДЕ-4П. Вопрос-136

Препараты, снижающие артериальное давление за счет блокады Ca-каналов:

ДЕ-4П. Вопрос-137

Блокаторы АПФ:

ДЕ-4П. Вопрос-138

Эффекты верапамила:

ДЕ-4П. Вопрос-139

Рибоксин:

* Улучшает метаболизм миокарда

* Повышает активность ферментов цикла Кребса

ДЕ-4П. Вопрос-140

Показания к применению дигитоксина:

*Хроническая сердечная недостаточность

ДЕ-4П. Вопрос-141

Лидокаин:

# Понижает проницаемость для калия

* Применяется при желудочковых аритмиях

# Повышает диастолическую деполяризацию@

ДЕ-4П. Вопрос-142

Антиаритмические β-адреноблокаторы:

ДЕ-4П. Вопрос-143

Антиаритмические средства:

ДЕ-4П. Вопрос-144

Нитроглицерин:

*Начинает действовать через 1–3 мин

# Начинает действовать через 10–15 мин

* Длительность эффекта 20–30 мин

# Вызывает кратковременную тахикардию

ДЕ-4П. Вопрос-145

Препараты, применяемые для купирования приступов стенокардии:

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Использованные источники: cyberpedia.su

Какие антиангинальные препараты противопоказаны при бронхиальной астме

Фармакология

Средства, применяемые при стенокардии (антиангинальные средства)

Стенокардия (angina pectoris) проявляется обычно приступами сильных болей за грудиной с иррадиацией болей в левую руку, ле­вую лопатку. Приступ стенокардии может прекратиться самостоя­тельно без всяких последствий, но может привести к развитию ин­фаркта миокарда. Поэтому каждый приступ стенокардии необходимо как можно быстрее (в считанные минуты) прекращать (купировать). Более целесообразно предупреждать приступы стенокардии.

Приступы стенокардии связаны с кислородной недостаточностью. Причины кислородной недостаточности могут быть различными.

При вазоспастической стенокардии (стенокардия Принцметала, вариантная стенокардия), которая встречается относительно редко, у лиц среднего возраста без выраженного атеросклероза коронар­ных сосудов, кислородная недостаточность связана со спазмом ко­ронарных артерий. В этом случае применяют коронарорасширяющие вещества. Препаратами выбора считают блокаторы кальциевых каналов. β -Адреноблокаторы при вазоспастической стенокардии не рекомендуют, так как β-адреноблокаторы суживают коронарные сосуды.

Значительно чаще встречается стенокардия напряжения (стабиль­ная стенокардия; классическая стенокардия), обычно у пожилых людей с выраженным атеросклерозом коронарных сосудов. Присту­пы стенокардии закономерно возникают при физическом и эмоцио­нальном напряжении, так как при этом повышается потребность сердца в кислороде, а в связи с атеросклерозом коронарных сосудов необходимая доставка кислорода обеспечена быть не может. В этом случае эффективны препараты, снижающие потребность сердца в кислороде. Чаще всего применяют β -адреноблокаторы. В этом слу­чае коронаросуживающее действие β-адреноблокаторов может быть полезным: суживая относительно здоровые коронарные артерии, β-адреноблокаторы вызывают перераспределение крови в пользу ишемизированного участка миокарда. Напротив, коронарорасширяющие средства при стенокардии напряжения могут ухудшать состояние больного за счет расширения мелких относительно здоровых сосу­дов сердца и перераспределения крови в относительно здоровые уча­стки миокарда («синдром обкрадывания»).

: Наиболее тяжелая форма стенокардии — стенокардия покоя (не­стабильная стенокардия) часто связана с закрытием просвета коро­нарного сосуда непрочной тромбоцитарной пробкой, которая, од­нако, может укрепляться нитями фибрина благодаря процессу свертывания крови. Поэтому для профилактики приступов приме­няют антиагреганты (в частности, ацетилсалициловую кислоту) и антикоагулянты.

Средства, увеличивающие доставку кислорода к миокарду

Доставку кислорода к миокарду увеличивают коронарорасширя­ющие средства. Эти препараты могут быть эффективны при вазос­пастической стенокардии.

Из коронарорасширяющих средств при вазоспастической сте­нокардии используют в основном блокаторы кальциевых каналов из группы дигидропиридинов — нифедипин (фенигидин, коринфар), амлодипин (норваск), низолдипин, нитрендипин.

Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов расширяют мелкие коронарные сосуды, существенно увеличивают объемную скорость коронарного кровотока и таким образом повышают доставку кислорода к миокарду. В связи с расширением артериол большого круга кровообращения дигидропиридины снижают артериальное дав­ление; частота сокращений сердца при этом рефлекторно повышает­ся. При стенокардии напряжения дигидропиридины могут ухудшать состояние больных за счет тахикардии и «синдрома обкрадывания».

Другие коронарорасширяющие средства — дипиридамол, папа­верин, дротаверин (но-шпа), карбокромен применяют редко (ди­пиридамол используют как антиагрегант).

К коронарорасширяющим средствам рефлекторного действия относится валидол (25—30% раствор ментола в изовалериановомен-тиловом эфире). Препарат в капсулах или таблетках назначают под язык для купирования приступов стенокардии. Ментол раздражает рецепторы подъязычной области; при этом возможно рефлектор­ное расширение коронарных сосудов. Действие препарата слабое и непостоянное. За счет отвлекающего эффекта и суггестии валидол может уменьшить боль, не устраняя ишемии миокарда.

Средства, уменьшающие потребность сердца в кислороде

Эту группу антиангинальных средств представляют:

1) β -адреноблокаторы и 2) триметазидин.

β -Адреноблокаторы — атенолол, метопролол, пропранолол и др., ослабляя и урежая сокращения сердца, снижают потреб­ность сердца в кислороде.

Применяют β -адреноблокаторы при стенокардии напряжения. β -Адреноблокаторы предупреждают приступы стенокардии напря­жения, снижают их тяжесть и частоту.

При вазоспастической стенокардии р-адреноблокаторы могут ухудшать состояние больных, так как, блокируя β 2-адренорецепторы, вызывают сужение коронарных сосудов. Это относится и к кардиоселективным β -адреноблокаторам, поскольку они не обладают абсолютной избирательностью по отношению к β1-адренорецепторам и в некоторой степени блокируют также β 2-адренорецепторы.

Побочные эффекты β -адреноблокаторов: брадикардия, сердечная недостаточность, нарушения атриовентрикулярной проводимости, повышение тонуса бронхов, сужение периферических сосудов. Для β -адреноблокаторов характерен выраженный синдром отмены: при резком прекращении приема препарата усиливаются приступы стено­кардии, возможен инфаркт миокарда. Поэтому препараты отменяют постепенно.

β -Адреноблокаторы противопоказаны при бронхиальной астме и других обструктивных заболеваниях дыхательных путей, при неконтролируемой сердечной недостаточности, стенокардии Принцметала, вы­раженной брадикардии, атриовентрикулярном блоке II—III степени.

Триметазидин (предуктал) уменьшает потребность сердца в кисло­роде в связи с благоприятным влиянием на использование энергети­ческого потенциала АТФ.

Основное количество молекул АТФ образуется при окислении жирных кислот, меньшее — при гликолизе. Однако для образования равного количества АТФ окисление глюкозы требует меньших зат­рат кислорода по сравнению с окислением жирных кислот.

При ишемии миокарда вследствие недостатка кислорода нару­шается окисление жирных кислот и накопление недоокисленных жирных кислот оказывает повреждающее действие на клеточные мембраны. Нарушается окислительное декарбоксилирование пи-рувата; накопление лактата ведет к тканевому ацидозу.

Триметазидин избирательно нарушает окисление жирных кис­лот. В условиях ишемии это ведет к перераспределению кислоро­да в пользу окисления глюкозы и уменьшает повреждение мио­карда.

Назначают триметазидин при стенокардии напряжения внутрь 2 , который наклеивают на здоровый участок кожи (обычно в области сердца); 1 см 2 пластыря выделяет в сутки 0,0005 г нитроглицерина, который всасывается через кожу и начинает дей­ствовать в среднем через 30 мин. Через 8—12 ч действие нитрогли­церина прекращается, так как развивается привыкание к нитро­глицерину; пластырь удаляют. Применение нового пластыря возможно через 12 ч.

Реже применяют дозированную 2% мазь нитроглицерина, кото­рую наносят на здоровую поверхность кожи. Действие нитроглице­рина начинается через 30—40 мин и продолжается 4—6 ч.

Для купирования и профилактики приступов стенокардии исполь­зуют полимерные пластинки, содержащие 0,001 г или 0,002 г нитро­глицерина (в частности, препарат тринитролонг). Такую пластинку больной приклеивает к десне; действие начинается через 2 мин и продолжается около 4 ч.

Для внутривенного капельного введения выпускают растворы нит­роглицерина в ампулах. Внутривенно нитроглицерин вводят при тяжелых приступах стенокардии, остром инфаркте миокарда, ост­рой сердечной недостаточности.

Механизм действия . Нитроглицерин — спазмолитик миотроп-ного действия. Расслабляет гладкие мышцы кровеносных сосудов, бронхов, кишечника, желчевыводящих путей, мочеточников.

Антиангинальное действие нитроглицерина определяется его со­судорасширяющими свойствами. Нитроглицерин расширяет веноз­ные сосуды и в меньшей степени — артериальные (считают, что в венозных сосудах выше активность ферментов, при действии кото­рых из нитроглицерина высвобождается NO).

Сосудорасширяющее действие нитроглицерина связано с тем, что при метаболизме нитроглицерина под влиянием тиоловых фермен­тов высвобождается оксид азота (NO), идентичный эндотелиально-му релаксирующему фактору. NO взаимодействует с тиоловыми со­единениями (в частности, с глутатионом) и образует нитрозотиолы, которые, по-видимому, выполняют роль депо оксида азота.

NO стимулирует гуанилатциклазу; образуется цГМФ, который активирует протеинкиназу G. Протеинкиназа G способствует фосфорилированию фосфоламбана (белок в мембране саркоплазмати-ческого ретикулума). При этом активность фосфоламбана снижа­ется и уменьшается его угнетающее влияние на Са 2+ -АТФазу, которая способствует переходу ионов Са 2+ из цитоплазмы в саркоплазмати-ческий ретикулум. При снижении концентрации Са 2+ в цитоплазме гладких мышц сосудов наступает расслабление гладких мышц, со­суды расширяются (рис. 41).

Антиангинальное действие нитроглицерина объясняют следую­щим образом (рис. 42).

1. Нитроглицерин расширяет венозные сосуды и снижает венозное давление — снижается приток венозной крови к сердцу (уменьшается преднагрузка на сердце). Вследствие этого снижается рабо­та сердца, снижается потребность сердца в кислороде. Так как при уменьшении кровенаполнения камер сердца снижается напряжен­ность его стенок, уменьшается экстравазальная компрессия коро­нарных сосудов и улучшается коронарный кровоток.

2. Нитроглицерин расширяет артериальные сосуды и снижает артериальное давление — снижается постнагрузка на сердце, сни­жается работа сердца, снижается потребность сердца в кислороде.

Снижение артериального давления полезно лишь до определен­ной степени, потому что при снижении артериального давления уменьшается поступление крови в коронарные сосуды.

3. Нитроглицерин расширяет крупные коронарные сосуды и улуч­шает коллатеральное кровообращение (увеличивает доставку кис­лорода). В частности, расширяются коллатеральные сосуды, кото­рые соединяют крупные субэпикардиальные артерии с артериями субэндокарда. Общий коронарный кровоток (на 90% определяется просветом мелких коронарных сосудов) при этом мало меняется. Происходит перераспределение коронарной крови в пользу ишемизированного участка.

Помимо стенокардии, нитроглицерин применяют (вводят внут­ривенно) при остром инфаркте миокарда, при острой сердечной недостаточности.

Побочные эффекты нитроглицерина связаны с его сосудорас­ширяющим действием. Так, при приеме нитроглицерина под язык возможны гиперемия лица, шеи, ощущение жара. Из-за расшире­ния и пульсации сосудов головного мозга может возникнуть пуль­сирующая головная боль, иногда очень сильная. Препарат нельзя применять при повышении внутричерепного давления.

Снижение артериального давления может сопровождаться тахикар­дией, головокружением, шумом в ушах; возможна ортостатическая гипотензия. При передозировке нитроглицерина возможны сосудис­тый коллапс (резкое падение артериального давления) и обморок.

Органические нитраты длительного действия

Соединения этой группы сходны по строению и действию с нит­роглицерином. Отличаются большей биодоступностью и поэтому их назначают внутрь. В меньшей степени снижают артериальное давление и реже вызывают головную боль.

Рйс. 41. Механизм сосудорасширяющего действия нитроглицерина.

Рис. 42. Механизм антиангинального действия нитроглицерина.

При систематическом применении нитроглицерина к нему быс­тро развивается привыкание; в первую очередь уменьшаются по­бочные эффекты, в частности, головная боль.

Нельзя резко прекращать приемы нитроглицерина, потому что может развиться синдром отмены — усиливаются приступы стено­кардии, возможен инфаркт миокарда.

Изосорбида динитрат (нитросорбид) при приеме внутрь (биодос­тупность 22%) действует 4-6 ч (таблетки-ретард — 12 ч). Существу­ют лекарственные формы изосорбида динитрата для сублингвального, накожного и внутривенного применения.

Изосорбида мононитрат — препарат активного метаболита изосорби­да динитрата. При приеме внутрь (биодоступность около 100%) длитель­ность действия до 12 ч. При инфаркте миокарда вводят внутривенно.

Органические нитраты длительного действия применяют в ос­новном для профилактики приступов стенокардии.

Блокаторы кальциевых каналов

Блокаторы кальциевых каналов блокируют потенциал-зависимые кальциевые каналы L-типа, которые имеют наибольшее функцио­нальное значение для сердца и артериальных сосудов. Поэтому бло­каторы кальциевых каналов из групп фенилалкиламинов (верапамил, галлопамил) и бензотиазепинов (дилтиазем) уменьшают работу серд­ца и расширяют артериальные сосуды.

Верапамил, галлопамил, дилтиазем уменьшают потребность серд­ца в кислороде и увеличивают доставку кислорода к миокарду.

В качестве антиангинального средства чаще применяют верапа­мил. Препарат ослабляет и урежает сокращения сердца и расширяет коронарные сосуды. Применяется в основ­ном при вазоспастической стенокардии. Может быть эффективен при стенокардии напряжения, однако у части больных ухудшает состояние за счет «синдрома обкрадывания».

Использованные источники: pharmacologia.narod.ru

курс лекций общая и клиническая фармакология / Антиангинальные

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА (ИБС)

Классификация антиангинальных средств.

1. Препараты, уменьшающие потребление миокардом кислорода

а) путем гемодинамической разгрузки сердца:

нитраты: нитроглицерин, препараты нитроглицерина длительного действия (сустак, нитронг, тринитролонг); нитросорбид (изосорбида динитрат), препараты нитросорбида длительного действия (изомак-ретард, изокет-ретард, мазь нитросорбида, динитросорбилонг).

б) путем блокады бета-адренорецепторов:

анаприлин (обзидан, индерал);

2. Препараты смешанного действия (увеличивающие коронарный кровоток и уменьшающие потребление миокардом кислорода)

антагонисты кальция (верапамил);

Из нитросодержащих препаратов наибольшее распространение получили нитроглицерин и его различные формы и нитросорбид.

Антиангинальная эффективность нитроглицерина складывается из его влияния на центральную и периферическую гемодинамику и местного специфического антиспастического эффекта. Изменение центральной гемодинамики — уменьшение конечно-диастолического и конечно-систолического давления в левом желудочке, уменьшение его объема и уменьшение напряжения стенки миокарда приводит к снижению работы сердца и улучшению коронарного кровотока. Изменение периферической гемодинамики, которое заключается в дилатации венозных и в меньшей степени артериальных сосудов (снижение преднагрузки и снижение постнагрузки), приводит к стойкому уменьшению расхода энергии. Снижается работа сердца, снижается потребность миокарда в кислороде. Прямое расширяющее действие и устранение спазма коронарных артерий происходит вследствие того, что в организме из нитроглицерина (и других нитратов) высвобождается окись азота (NO), из которой образуется S- нитрозотиолы. Эти соединения активируют растворимую цитозольную гуанилатциклазу, последняя вызывает снижение содержания цитозольных свободных ионов кальция. Наступает расслабление гладких мышц сосудов, сосуды расширяются. Кроме того, под влиянием нитроглицерина происходит перераспределение кровотока в пользу субэндокардиальных слоев миокарда. В целом эти эффекты приводят к устранению ишемии за счет восстановления соответствия между притоком кислорода и его потреблением.

Нитроглицерин — самый известный и эффективный препарат. Нитроглицерин хорошо абсорбируется слизистыми оболочками ротовой полости и желудочно-кишечного тракта, а также кожей. При сублингвальном приеме абсорбция препарата происходит быстро, максимальная концентрация нитроглицерина достигается через 4-5 мин и начинает снижаться через 15 мин. Через 45 мин препарат полностью выводится из организма. Внутривенно глицерин вводят при тяжелых приступах стенокардии, острой сердечной недостаточности, остром инфаркте миокарда.

Препараты нитроглицерина пролонгированного действия:

Тринитролонг — препарат нитроглицерина в виде полимерных пластинок для аппликации на слизистую десны. Дозы 1-2-3 мг в каждой пластинке. Продолжительность действия 1,5-6 ч.

Сустак — препарат нитроглицерина в виде таблеток, содержащих микрокапсулы. Принимается внутрь. Действие начинается через 30-60 мин и продолжается в течение 4-6 ч. Толерантность исчезает через 3-5 дней после отмены препарата.

Нитронг — фармакокинетика и фармакодинамика подобны сустаку. Принимается внутрь. Эффективные дозы 6,5-13 мг на прием. Длительность эффекта несколько больше, чем у сустака (7-8 ч). Возможно развитие толерантности к препарату.

Нитросорбид (изосорбида динитрат) фармакодинамика подобна нитроглицерину. Оказывает более выраженное антиангинальное действие, чем сустак. Действие препарата при приеме внутрь начинается через 50-60 мин. Продолжительность действия до 4-6 ч.

Побочные эффекты нитросодержащих препаратов: головная боль, головокружение, покраснение лица, ощущение жара, снижение АД вплоть до коллапса, тахикардия, потливость, метгемоглобинемия.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость препаратов, кровоизлияние в мозг, повышение внутричерепного давления.

Взаимодействие нитратов с другими препаратами: Фенобарбитал может ускорять метаболизм нитратов, в то время как этанол ингибирует его. Нитраты способны потенцировать гипотензивный эффект трициклических андидепрессантов, усиливать сосудорасширяющее действие β-адреномиметиков и замедлять процессы распада наркотических препаратов. Индометацин ингибирует вазодилатирующий эффект нитратов. Алкоголь усиливает их гипотензивное действие.

Блокируют β-адренорецепторы сердца и устраняют адренергические влияния. Это проявляется в уменьшении частоты и силы сердечных сокращений. Работа сердца уменьшается, в связи с чем падает потребность миокарда в кислороде. Но в отдельных случаях может ухудшиться коронарный кровоток. Гипотензивный эффект также способствует разгрузке сердца.

Анаприлин (пропранолол) — β-адреноблокатор, действующий как на β1 , так и на β2-адренорецепторы. Всасывается быстро при приеме внутрь и относительно быстро выводится из организма. Препарат проникает через плацентарный, гематоэнцефалический барьеры, эффект наступает через 1,5 часа и сохраняется 5-6 часов. Нельзя принимать анаприлин одновременно с нейролептиками и транквилизаторами!

Окспренолол (тразикор) — по действию близок к анаприлину, но оказывает менее выраженное влияние на силу и частоту сокращений миокарда.

Талинолол (корданум) — избирательно блокирует β1-адренорецепторы.

Метопролол (беталок) — селективно блокирует β1-адренорецепторы.

Показания для применения β-адреноблокаторов: стенокардия напряжения и покоя (профилактика приступов), нарушения ритма, гипертоническая болезнь.

Противопоказания для применения β-адреноблокаторов: выраженная брадикардия, сердечная недостаточность, гипотония, бронхиальная астма, бронхиты, синдром слабости синусового узла, нарушение атриовентрикулярной проводимости, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, сахарный диабет в стадии декомпенсации, нарушение периферического кровообращения, выраженная недостаточность кровообращения (при начальных проявлениях допускается назначение β-блокаторов в сочетании с диуретиками и сердечными гликозидами), беременность (относительное противопоказание).

Побочные эффекты β-адреноблокаторов: тошнота, рвота, диарея, головные боли, брадикардия, артериальная гипотензия, усиление левожелудочковой недостаточности, обострение бронхиальной астмы, атриовентрикулярная блокада различной степени, обострение хронических желудочно-кишечных расстройств, усиление синдрома Рейно и перемежающейся хромоты (изменение периферического кровотока), в редких случаях — нарушение половой функции. Характерен выраженный синдром отмены: при резком прекращении приема препарата усиливаются приступы стенокардии, возможен инфаркт миокарда.

При совместном назначении β-блокаторов с резерпином или клофелином отмечается усиление брадикардии. Средства для внутривенного наркоза повышают отрицательное инотропное, гипотензивное действие β-блокаторов. Диуретики могут усиливать действие β-блокаторов и их побочные эффекты (бронхоспазм, сердечную недостаточность). При возникновении гипокалиемии ослабляется антиаритмический эффект. Сердечные гликозиды могут потенцировать возникновение брадиаритмии и нарушение проводимости.

Антикоагулянты и кортикостероиды усиливают антиаритмический эффект β-блокаторов. Сами β-блокаторы устраняют некоторые побочные действия периферических вазодилататоров и усиливают антиаритмическую активность

Блокаторы кальциевых каналов

Антиангинальный эффект этих препаратов связан как с прямым действием на миокард и коронарные сосуды, так и с влиянием на периферическую гемодинамику. Антагонисты кальция блокируют вход ионов кальция в клетку через медленные Са-каналы (L-типа), уменьшая таким образом ее способность развивать механическое напряжение, а, следовательно, снижая сократимость миокарда. Действие этих средств на стенку коронарных сосудов ведет к их расширению и увеличению коронарного кровотока, а влияние на периферические артерии — системной артериальной дилатации, снижению периферического сопротивления и систолического АД. Таким образом, достигается увеличение снабжения миокарда кислородом при снижении потребности в нем. Улучшают субэндокардиальный кровоток. Антагонисты кальция обладают также антиаритмическими свойствами. Применяют для профилактики приступов стенокардии.

Верапамил (изоптин) — при приеме внутрь действие верапамила начинается через 1 ч, достигает максимума через 2 ч и продолжается до 6 ч, при внутривенном введении действие начинается через 3-5 мин. Однако уже через 20-30 мин оно заканчивается. Толерантности к верапамилу не возникает! Применяется в основном при вазоспастической стенокардии. Может быть эффективен при стенокардии напряжения, однако у части больных ухудшает состояние за счет «синдрома обкрадывания».

Противопоказания: кардиогенный шок, декомпенсированная сердечная недостаточность, синдром слабости синусового узла, нарушения проводимости, брадикардия. Не рекомендуется применять препарат во время беременности и кормления.

Побочные эффекты: головные боли, головокружение, покраснение кожи, незначительные отеки нижних конечностей, брадикардия, желудочно-кишечные симптомы.

Амиодарон (кордарон) является иодированным производным бензофурана. Механизм действия.

Ингибирует калиевые, кальциевые и натриевые каналы, блокирует α- и β-адренорецепторы. Препарат уменьшает работу сердца, но не влияет на сердечный выброс и сократимость. Кордарон урежает число сердечных сокращений, обладает свойствами расширять сосуды и уменьшать сопротивление в коронарных сосудах, с чем и связана его антиангинальная активность. Улучшает метаболизм миокарда за счет увеличения содержания в нем креатинфосфата и гликогена. Применяется в качестве антиангинального и антиаритмического средства.

Сочетанное применение антиангинальных препаратов

Сочетанное применение антиангинальиых средств показано в случаях недостаточной эффективности монотерапии, из-за невозможности повысить дозу препарата, из-за непереносимости или наличия противопоказаний к препарату.

Сочетание β-адреноблокаторов с нитратами является гемодинамически оправданным, так как оно уменьшает выраженность некоторых побочных явлений.

Сочетание β-адреноблокаторов с нифедипином позволяет значительно повысить толерантность больных к физической нагрузке благодаря потенцирующему эффекту препаратов обеих групп. Если при самостоятельном назначении нифедипина ЧСС может несколько повыситься, то в указанном сочетании наступает урежение ЧСС, АД при этом изменяется незначительно.

Взаимодействие антиангинальных средств с другими лекарственными средствами.

Взаимодействующий препарат (группа препаратов)

Использованные источники: studfiles.net

Похожие статьи