Руководство по лечению бронхиальной астмы у детей

Бронхиальная астма у детей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Общая информация

Краткое описание

Бронхиальная астма – гетерогенное заболевание, характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей, ассоциированное с гиперреактивностью бронхов. Определяется наличием в анамнезе респираторных симптомов таких как: одышка, затрудненное дыхание, чувство сдавленности в груди, кашель, которые варьируют во времени и по своей интенсивности и связаны с вариабельным ограничением экспираторного потока [GINA, 2017].

Соотношение кодов МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013/пересмотр 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи общей практики, врачи-педиатры, врачи-детские аллергологи, врачи педиатрических стационаров.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

Классификация

Классификация:
Тяжесть бронхиальной астмы устанавливается ретроспективно, через несколько месяцев приема препаратов контроля: в зависимости от того, на какой ступени лечения удается достичь у ребенка контроля астмы.

Тяжесть течения БА можно определить по объему терапии, позволяющей хорошо контролировать симптомы заболевания:
· легкая БА – это астма, контроль над симптомами которой достигается при небольшом объеме терапии, соответствующей ступени 1-2.
· среднетяжелая БА – соответствует ступени 3 терапии астмы.
· тяжелая БА – лечение соответствует 4-5 ступени («резистентная» астма).

В зависимости от периода болезни:
· приступ – острый эпизод экспираторного удушья, затрудненного и /или свистящего дыхания спастического кашля при резком снижении ПСВ;
· период ремиссии – достижение контроля;
· ремиссия может быть «полной» – при достижении хорошего и полного контроля и «неполной» при сохранении минимальных симптомов, не ограничивающих жизнедеятельность.

По тяжести приступа:
· при легком обострение ребенок в сознание, может говорить ( учитывать возрастные особенности), хрипы непостоянные, пульсоксиметрия ≥95%, умеренная тахикардия, нет цианоза;
· при среднетяжелом обострение не экипирующееся приступ в течение суток, несмотря на адекватную сочетанную терапию глюкокортикостероидами в сочетании с бронходилататорами. Пульсоксиметрия ≥ 92%;
· при тяжелом обострение угнетение сознания, сонливость, ребенок может говорить отдельные слова, частота пульса ≥200 уд/мин (до 3-х лет ) и ≥ 180 уд/мин ( до 4-5 лет), выраженный цианоз. Пульсоксиметрия

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии:
Кашель: повторяющийся или персистирующий непродуктивный кашель, который может ухудшаться ночью или сопровождаться дистанционными хрипами или затрудненным дыханием; кашель возникает при физической нагрузке, смехе, плаче или контакте с табачным дымом при отсутствии респираторной инфекции в текущий момент; длительный кашель в период новорожденности и кашель при отсутствии простуды

Дистанционные хрипы: повторяющиеся хрипы, включая хрипы во сне или при воздействии триггеров (физическая нагрузка, смех, плач, табачный дым, загрязненный воздух)

Затрудненное дыхание или одышка: возникают при физической нагрузке, смехе, плаче

Снижение активности: не бегает, но может играть или смеяться вместе с другими детьми и в той же интенсивности; устает во время прогулок (просится на руки)

Анамнез или семейный анамнез: наличие других аллергических заболеваний (атопический дерматит или аллергический ринит); астма у родственников первой линии

Пробное лечение ИГКС в низких дозах и по потребности – КДБД: клиническое улучшение в течение 2-3 месяцев лечения препаратами контроля и ухудшение после прекращения такого лечения.

Жалобы и анамнез: выявление причинно-значимых аллергенов – периодическое появление экспираторной одышки, преимущественно в ночное время или утром, усугубляющееся в холодное время года, при контакте с аллергенами (пыль, пыльца растений, шерсть животных), либо во время простудного заболевания; свистящее дыхание, слышное на расстоянии, навязчивый кашель без видимых причин длительностью более двух недель после перенесенного простудного заболевания. Наличие в семье родственников с атопическими заболеваниями — поллинозом, астмой, круглогодичным аллергическим ринитом, атопическим дерматитом, хронической или рецидивирующей крапивницей.

Физикальное обследование: визуально очевидно вздутие грудной клетки; «поперечное» стояние ребер, расширение межреберных промежутков; коробочный звук при перкуссии; определение ЧСС, ЧД; при аускультации -ослабление дыхания или сухие, свистящие, мелкопузырчатые влажные хрипы, которые выявляются симметрично с обеих сторон.

У многих пациентов БА начинается в раннем возрасте. У детей младше 5 лет акцентируется внимание на наличии трех паттернов свистящего дыхания.
Первая группа детей — это дети с такими характерными симптомами, как кашель, затрудненное дыхание и визинг, которые длятся менее 10 дней в течение инфекции верхних дыхательных путей, повторяются 2–3 раза в год, и данные симптомы отсутствуют между эпизодами затрудненного дыхания и/или визинга.
Следующая группа включает пациентов, у которых длительность симптомов увеличена (> 10 дней в течение инфекции ВДП), частота эпизодов > 3 в год или тяжелые эпизоды и/или ночные ухудшения, между эпизодами ребенок может иметь редкий кашель, визинг или затрудненное дыхание.
И третий паттерн — то же самое, как и в предыдущем случае, плюс отягощенная наследственность по атопии, или у ребенка уже есть проявления той или иной аллергической патологии. Характерные признаки БА у детей 5 лет и младше: кашель, визинг, затрудненное дыхание или одышка, снижение активности, положительный эффект от пробного лечения низкими дозами ингаляционными глюкокортикостероидами (иГКС) и бета-2-агонистами короткого действия.

Возрастные особенности БА:
Дети до 2-х лет:
· отягощенный анамнез по аллергическим заболеваниям;
· высокая частота пищевой аллергены, медикаменты, выраженные кожные реакции;
· раннее начало обструктивного синдрома на фоне ОРВИ
· положительный эффект от бронхолитической терапии

Дети 2-5 лет:
· ключевой критерий диагностики БА – персистирование на протяжении последнего года;
· наиболее частые триггеры – вирусы;
· БА, провоцируемая физической нагрузкой, так же может быть уникальным фенотипом в этом возрасте.

Дети 6- 12 лет:
· провоцируемая вирусами астма остается обычной формой заболевания;
· обострения, вызванные аллергенами, и сезонность можно выделить без особых затруднений.

Старше 12 лет:
· БА может впервые проявляться в подростковом возрасте; настораживающим симптомом является бронхоспазм на физическую нагрузку;
· могут быть дополнительные проблемы при выборе тактики ведения, отказ от регулярного приема лекарств, от каких-либо ограничений поведении. Возможно начало курения, оказывающего негативное влияние на течение БА;
· страх удушья формируют тревожность, чувство отверженности, подкреплённые переживаниями связанного с заболеванием.

Лабораторные исследования:
· исследование уровня общего иммуноглобулина Е (IgE) – возможно повышение, что указывает на аллергический характер воспаления, степень сенсибилизации (по показаниям аллерголога/пульмонолога);
· определение уровня специфических иммуноглобулинов (sIgE) специфической аллергической сенсибилизации может подтвердить диагноз, определить причинно-зависимые триггеры, воздействие которых следует ограничить (проводится в специализированной клинике);

Дополнительные лабораторные исследования:
· кожно-аллергическое тестирование — позволит определить причинно-зависимые триггеры обострения (проводится только в период ремиссии, после отмены ИГКС специалистом аллергологом).

Инструментальные исследования:
· пульсоксиметрия – метод определения степени насыщения крови кислородом, проводится при обострении астмы. Снижение уровня сатурации оксигемоглобина отражает в большей степени вентиляционно-перфузионные нарушения, чем состояние вентиляционной функции легких;
· пикфлоуметрия – определение пиковой скорости выдоха. При проведении пикфлоуметрии выявление снижения показателей ПСВ, определяемых по таблицам или номограммам, более чем на 20% по сравнению с ожидаемым; повышение ПСВ более чем на 15% от исходного уровня после ингаляции 200 мкг сальбутамола; более чем 20% различие между утренними и вечерними показателями ПСВ (проводится детям старше 5 лет);
· спирография – метод позволяющий исследовать функции внешнего дыхания. При проведении спирометрии (у детей старше 5 лет) оценивается исходный уровень ОФВ1 и ФЖЕЛ, а также прирост ОФВ1 после ингаляции с сальбутамолом (200 мкг). Увеличение прироста ОФВ1> 15% является одним из критериев диагностики БА (проводится детям старше 5 лет);
· рентгенологическое исследование органов грудной клетки (по показаниям). В период обострения выявляются признаки гипервентиляции, горизонтальное расположение ребер, уплощение купола диафрагмы, расширение межреберных промежутков;

В педиатрической практике необходимо проводить корреляцию с данными анамнеза, клинической симптоматикой и результатами аллерготестирования.
Уровень контроля: оценка контроля вопросник Asthma Control Test АСТ, TRACK.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· компьютерная томография легких (по показаниям) для исключения интерстициального легочного заболевания, бронхоэктазов, бронхиолита или инфекций. При сочетании БА с аллергическим риносинуситом по показаниям рассматривается КТ пазух носа;
· определение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (eNO). Метод позволяет оценить степень выраженности воспалительной реакции в дыхательных путях проводится по показаниям (затрудненная диагностика, оценка риска обострений), при наличии соответствующего оборудования обученным персоналом;
· цитологическое исследование мокроты – наличие эозинофилов и большого количества десквамированного эпителия или нейтрофилов.
· бронхоскопия (по показаниям) – исследование газового состава артериальной крови при сатурации кислорода (SpO2)

Использованные источники: diseases.medelement.com

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА. РУКОВОДСТВО ПО ЛЕЧЕНИЮ

Британское торакальное общество, Национальная компания по астме, Лондонский Королевский колледж терапевтов и Ассоциация неотложной медицины, Британское респираторное общество педиатров и Королевский колледж педиатров и здоровья детей (Thorax, 1997)

Употребляемые в данном руководстве понятия: дети младшего возраста — пациенты в возрасте до года, дошкольники — дети в возрасте до 5 лет, дети школьного возраста — дети от 5 лет и старше. Большинство приводимых в руководстве рекомендаций предполагает схожий подход к лечению астмы у подростков и взрослых.

1. АСТМА У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА
Диагностика и дифференциальная диагностика

Правильная диагностика является необходимым условием. Если обратимое сужение дыхательных путей, которое является характерной чертой бронхиальной астмы, не может быть доказано каким-либо другим образом, у взрослых и детей старшего возраста следует провести пробное лечение высокими дозами стероидов под контролем пикфлоуметрии в течение 2 нед. Если пациенты, не страдающие астмой, будут получать терапию в соответствии с рекомендациями руководства по астме и такое лечение не приведет к заметному улучшению, существует опасность того, что повышение дозы лекарственных препаратов, таких как системные стероиды, приведет к увеличению риска при их низкой эффективности. Несмотря на то что между бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) существует некоторое сходство, эти заболевания самостоятельны, различны по этиологии, патологическим изменениям, природе заболевания и ответу на проводимую терапию. Британское торакальное общество (БТО) подготовило отдельное руководство по лечению ХОБЛ (см. также Приложение к РМЖ Ь 3 за 1998 г. «Хроническая обструктивная болезнь легких»). Трудности в установлении правильного диагноза, отсутствие адекватного ответа на лечение являются прямым показанием к направлению больного к специалисту. Если заболевание манифестирует появлением хрипов, одышки или обструкции дыхательных путей, врач должен ответить на следующие вопросы:
— Является ли эта обструкция дыхательных путей локальной, т.е. обусловленной различными причинами (новообразование, инородное тело, стеноз после проведения трахеостомии, дисфункция голосовых связок с возникновением свистящих хрипов) или генерализованной?
— Если обструкция носит генерализованный характер, то является ли она симтомом бронхиальной астмы (т.е. преимущественно обратима) или ХОБЛ (преимущественно необратима), или это комбинация этих двух заболеваний, или же представляет собой проявление более редких заболеваний, таких как бронхоэктазы, облитерирующий бронхиолит или муковисцидоз?

Астма у пожилых

Частота гиподиагностики астмы у пожилых высока, что связано с расширением спектра заболеваний, которые следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики, с трудностями при оценке функции внешнего дыхания, сниженным предъявлением жалоб. Последнее может объясняться некритическим отношением пожилых к своему состоянию или пониженным восприятием одышки. При этом недооценка тяжести астмы приводит и к неадекватной ее терапии. Проведение несложного тестирования для оценки ментального статуса пожилого пациента позволит выяснить, способен ли он правильно выполнять предписания относительно лечения и мониторинга своего состояния. Антихолинергическая бронходилатирующая терапия в этой возрастной группе имеет большее значение, чем у молодых.

Терапевтические аспекты
ПРИМЕНЕНИЕ b2-АГОНИСТОВ КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ

Нет необходимости пересматривать имеющиеся рекомендации относительно применения этих препаратов с целью преимущественно облегчения или снятия симптомов. Передозировка b2-агонистов, возможно, повышает риск смерти при астме, поэтому пациенты должны быть предупреждены о том, что следует принимать минимальные дозы этих препаратов для контроля симптомов только в случае необходимости.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ПРОЛОНГИРОВАННЫХ ИНГАЛЯЦИОННЫХ b2-АГОНИСТОВ

В настоящее время согласно III ступени в руководстве (см. схемы) рекомендовано использование высоких доз ингаляционных стероидов у тех пациентов, у которых не удается достичь контроля симптомов астмы при приеме низких доз. Однако рекомендовано также применять пролонгированные b2-агонисты наряду с низкими дозами ингаляционных стероидов у пациентов, которые в силу каких-либо причин не могут принимать высокие дозы игаляционных стероидов, а также у тех, у кого, несмотря на хороший контроль астмы, возникают ночные симптомы. В настоящих рекомендациях применение пролонгированных ингаляционных b2-агонистов ограничено IV ступенью. Однако в свете последних исследований низкие дозы ингаляционных стероидов в сочетании с сальметеролом рекомендуют в качестве альтернативы к применению высоких доз стероидов в лечении больных на III ступени. Если какой-либо ингаляционный пролонгированный бронходилататор дает положительный эффект, следует рекомендовать продолжать терапию именно этим препаратом. Необходимы дальнейшие исследования для проведения сравнительной оценки эффективности этих двух вариантов терапии у больных астмой на III ступени.

КАК ПОЛЬЗОВАТЬСЯ СПЕЙСЕРОМ,например ВОЛЮМАТИКОМ
Методика для больных, которые могут применять это устройство без посторонней помощи

1.Снимите крышечку с ингалятора и
встряхните его, затем вставьте ингалятор в специальное отверстие прибора.
2. Возьмите мундштук в рот.
3. Нажмите на баллончик для получения дозы препарата.
4. Начните медленный и глубокий вдох.
5. Задержите дыхание на 10 секунд, а
затем выдохните в мундштук.
6. Вдохните еще раз, но не
нажимайте на баллончик.
7. Достаньте прибор изо рта.
8. Подождите 30 секунд перед приемом следующей ингаляционной дозы.

Рис. 2 >>>
Волюматик

Всегда продемонстрируйте больному, как правильно пользоваться Волюматиком.

КАК ПРАВИЛЬНО ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ДОЗИРОВАННЫМ ИНГАЛЯТОРОМ

1.Снимите защитный колпачок и встряхните ингалятор.
2.Плавно выдохните.
3.Обхватите мундштук губами и начните медленно и глубоко вдыхать, нажмите на баллончик и продолжайте глубокий вдох.
4.Задержите дыхание приблизительно на 10 секунд.
5.Подождите 30 секунд перед второй ингаляцией. Всегда продемонстрируйте больному, как правильно пользоваться дозированным ингалятором.

Всегда продемонстрируйте больному как правильно пользоваться дозированным ингалятором

В настоящем руководстве не приводится каких-либо новых рекомендаций по применению антихолинергических препаратов (ипратропиум бромид, окситропиум бромид), которые следует использовать как бронходилататоры постоянного приема у больных астмой на IV ступени, когда необходимо также лечение высокими дозами ингаляционных стероидов.

Большинство пациентов, принимающих ингаляционные стероиды, используют низкие дозы препаратов, при этом риск развития каких-либо побочных эффектов невелик. При применении игаляционных стероидов у детей необходимо тщательно измерять рост пациентов. Задержка роста является одним из признаков отсутствия адекватного контроля за астмой и в то же время может быть побочным эффектом стероидной терапии. Изучение побочных эффектов ингаляционных стероидов у пациентов, получающих высокие дозы, осложняется тем, что большинство из них принимали ранее или продолжают принимать оральные стероиды. У больных с более тяжелой астмой прием высоких доз ингаляционных стероидов с учетом соотношения риска и эффективности все же предпочтительнее, чем прием оральных стероидов. Существуют свидетельства того, что ингалируемые стероиды могут абсорбироваться из легких и, следовательно, давать некоторый системный эффект. Этот эффект может быть в некоторой степени сравним с таковым при приеме преднизолона per os, однако развитие таких осложнений, как остеопороз, маловероятно. Таким образом, предпочтительно на фоне других необходимых препаратов применять минимальные дозы ингаляционных стероидов, достаточные, однако, для осуществления контроля над астмой. В настоящее время не существует рекомендаций по проведению мероприятий для выявления или профилактики развития остеопороза у пациентов, получающих малые дозы стероидов. У пациентов, получающих высокие дозы (от 1000 мкг беклометазона или будесонида в день или от 500 мкг флутиказона в день), необходимо предпринимать меры, направленные на предотвращение развития остеопороза (регулярные упражнения, заместительная гормональная терапия, ограничение курения, адекватная кальциевая диета). Необходимо проведение долгосрочных исследований по оценке состояния пациентов, получающих длительную терапию высокими дозами ингаляционных стероидов. Уже после выхода последнего издания руководства БТО на фармакологическом рынке появился ингаляционный флутиказона пропионат. В литературе появляется все больше данных относительно его эффективности и безопасности. При использовании одних и тех же устройств для доставки препарата в дыхательные пути флутиказон в дозе, в 2 раза меньшей, обладает такой же эффективностью, как беклометазона пропионат и будесонид. Предполагают, что в одинаковых дозах флутиказон, беклометазон и будесонид дают сходный системный эффект. Флутиказон следует рекомендовать в руководстве как альтернативный ингаляционный стероидный препарат, доза которого должна быть вдвое меньше, чем беклометазона или будесонида, при условии использования дозированных ингаляторов.

Использованные источники: www.nedug.ru

Карманное руководство по профилактике и лечению бронхиальной астмы у детей

Диагностика и клинические проявления бронхиальной астмы. Пикфлоуметры — применение и техника. Обучение детей и семей для достижения партнерских отношений в преодолении болезни. Разработка индивидуального медикаментозного плана для долгосрочного лечения.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

HTML-версии работы пока нет.
Cкачать архив работы можно перейдя по ссылке, которая находятся ниже.

Подобные документы

Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы. Тактика купирование приступа бронхиальной астмы. Дополнительные методы купирования бронхиальной астмы при легких приступах и астмоидном синдроме. Антигистаминные средства и адреномиметические препараты.

презентация [569,3 K], добавлен 10.05.2012

Хроническое аллергическое воспаление бронхов. Основные причины тяжелого течения и смертности от астмы. Основные цели и задачи терапии бронхиальной астмы у детей. Базисная терапия бронхиальной астмы у детей. Основные препараты группы b2-агонистов.

презентация [5,7 M], добавлен 19.05.2016

Рост заболеваемости бронхиальной астмой у взрослых и у детей раннего возраста в ХХ веке. Причины аллергического воспаления в бронхах: ингаляционные аллергены, инфекционные заболевания органов дыхания. Применение фитотерапии для лечения бронхиальной астмы.

реферат [23,9 K], добавлен 28.12.2012

Деятельность фельдшера в сферах диагностики и профилактики бронхиальной астмы. Выявление связи контролируемости симптомов бронхиальной астмы с информированностью пациентов об их заболевании и с профилактической самодиагностикой признаков болезни.

дипломная работа [37,7 K], добавлен 29.03.2015

Характеристика психосоматической медицины – ровесницы текущего века. Определение бронхиальной астмы, этапы ее развития. Применение психотерапии в комплексной системе лечения пациентов самыми различными заболеваниями, в том числе бронхиальной астмы.

дипломная работа [370,5 K], добавлен 05.05.2011

Возникновение бронхиальной астмы у детей. Наследственность в происхождении бронхиальной астмы. Клиническая картина и схемы оценки статуса больного с бронхиальной астмой. Анализ заболеваемости бронхиальной астмой у детей ММУ ГП№ 9 ДПО-3 (участок 23).

реферат [122,9 K], добавлен 15.07.2010

Профилактика заболеваний органов дыхания и бронхиальной астмы. Характерные симптомы и особенности протекания бронхиальной астмы как болезни органов дыхания. Основные этапы проведения профилактических мер по предупреждению возникновения бронхиальной астмы.

реферат [48,0 K], добавлен 21.05.2015

Определение, этиология, основные симптомы и особенности лечения бронхиальной астмы. Классификация средств, применяемых при бронхоспазмах. Описание современных лекарственных средств для лечения бронхиальной астмы. Сопоставимые дозы некоторых препаратов.

контрольная работа [36,1 K], добавлен 06.05.2015

Лечение абструктивного состояния острой астмы у детей, эффективность аэрозольного лечения. Клинические признаки и симптомы дыхательной недостаточности. Препараты, применяемые при лечении хронической астмы. Лечение бронхолегочной дисплазии у детей.

реферат [25,0 K], добавлен 03.06.2009

Понятие, причины, признаки бронхиальной астмы. Этиология, патогенез, клиническая картина данного заболевания. Обзор и характеристика методов немедикаментозного лечения бронхиальной астмы. Исследование влияния здорового образа жизни на состояние больного.

курсовая работа [44,9 K], добавлен 19.12.2015

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

Использованные источники: revolution.allbest.ru

Лечение бронхиальной астмы у детей

Бронхиальная астма В.А. Ревякина
НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН

В статье отражены основные положения Национальной программы, касающиеся современных подходов к терапии бронхиальной астмы у детей. Накопленный опыт и прогресс, достигнутый в области изучения бронхиальной астмы, обобщены в данном отечественном документе и направлены на формирование единых позиций по многим вопросам, в том числе по лечению этого заболевания.

Высокая распространенность бронхиальной астмы (БА) у детей, развитие тяжелых и инвалидизирующих ее форм, увеличение числа госпитализаций по поводу этого заболевания во многом определяют жизненный и социальный прогноз больных [1, 2].

За последние два десятилетия принципы терапии бронхиальной астмы претерпели существенные изменения. Новая концепция ее патогенеза, основанная на аллергическом воспалении дыхательных путей и связанной с ним гиперреактивности бронхов, предопределила совершенно иную стратегию в терапии бронхиальной астмы, а именно проведение базисной противовоспалительной терапии. Воспалительная природа заболевания, обусловленная воздействием специфических и неспецифических факторов, проявляется морфологическими и функциональными изменениями во всех структурах стенки бронхов. При этом наблюдаются повреждение и десквамация эпителиальных клеток, дезорганизация и склерозирование субэпителиальной части базальной мембраны, а также гипертрофия гладких мышц, инфильтрация стенки бронха эозинофилами, тучными клетками и Т-лимфоцитами. Длительный воспалительный процесс способен привести к необратимым морфологическим изменениям в виде резкого утолщения базальной мембраны с нарушениями микроциркуляции и развитием склероза стенки бронхов [3, 4]. Наличие характерных воспалительных изменений в бронхах при бронхиальной астме определяет важность применения специальных методов базисной противовоспалительной терапии, что вносит существенный прогресс в терапию бронхиальной астмы.

Современные подходы к лечению и профилактике бронхиальной астмы нашли отражение в Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» [5]. Программа была подготовлена ведущими отечественными экспертами в области бронхиальной астмы под руководством А.Г.Чучалина, С.Ю. Каганова и Н.А. Геппе, утверждена на Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1997) и рекомендована Указанием Минздрава РФ к использованию учреждениями здравоохранения субъектов РФ (N677У от 19.11.1997 г.).

«Основная цель программы — внедрение в практическое здравоохранение научно обоснованных унифицированных подходов к лечению и профилактике бронхиальной астмы у детей. Важными задачами являются стандартизация эпидемиологических исследований, разработка организационных мероприятий по совершенствованию педиатрической помощи больным бронхиальной астмой» (Национальная программа. «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики’).

В соответствии с Национальной программой успех при проведении лечебных мероприятий в должной мере зависит от определения степени тяжести болезни (легкая, средняя и тяжелая), что позволяет решить основные вопросы терапевтической тактики и план ведения больного ребенка. Важным аспектом при этом является оценка степени тяжести как самой болезни, так и обострения заболевания. Тяжесть течения болезни определяется на основе комплекса клинических, функциональных и лабораторных данных, включающих частоту, тяжесть, длительность приступов удушья или их эквивалентов, эффективность лечебных препаратов, а также результатов физикального и инструментального обследования.

При этом легкая бронхиальная астма характеризуется редкими приступами (не реже 1 раза в месяц), быстро исчезающими спонтанно или в результате лечения. В период ремиссии состояние больного стабильное, значения ОФВ1 составляют более 80%.

При среднетяжелой бронхиальной астме приступы удушья возникают 3-4 раза в месяц, протекают с нарушениями дыхания и кровообращения (тахипноэ, тахикардия, приглушение тонов сердца). Показатели ОФВ1 составляют 60-80% от должных величин и восстанавливаются до нормальных значений после ингаляций бронхоспазмолитиков.

Астма тяжелого течения характеризуется частыми (ежедневными или несколько раз в неделю) приступами удушья, возникающими как в дневное, так и в ночное время суток и представляющими опасность для жизни ребенка. В межприступный период наблюдаются сохранение симптомов, снижение физической активности. Значения ОФВ1 менее 60% от должных величин, не восстанавливаются до нормальных после ингаляций броихоспазмолитических препаратов.

Согласно Национальной программе лечение бронхиальной астмы — комплексное, складывающееся из противовоспалительной и симптоматической терапии, а также элиминационных и реабилитационных мероприятий.

Элиминационные режимы или мероприятия по контролю за окружающей средой являются одним из важнейших направлений в терапии бронхиальной астмы. Даже самые простейшие шаги по исключению наиболее распространенных аллергенов из окружающей среды могут улучшить состояние больного ребенка. Отмечено, что эффективность проводимого фармакологического лечения существенно снижается без проведения элиминационных мероприятий.

Поскольку домашняя пыль и клещи домашней пыли у большинства детей являются главными виновниками возникновения бронхиальной астмы, следует уменьшить их воздействие на организм за счет регулярной уборки и чистки ковров, постельных принадлежностей, мягкой мебели и мягких игрушек. Важным моментом является удаление животных (кошек, собак, попугаев, кроликов, морских свинок, хомяков, рыбок) из окружения ребенка в связи с тем, что аллергия к их перхоти, частицам волос и кожи, моче и слюне может развиться в любое время. Следует избегать перьевых и пуховых подушек и одеял, спальных мешков, а также курток при аллергии на перо и пух. Для больных с повышенной чувствительностью к пыльце растений уменьшение контакта с пыльцевыми аллергенами осуществляется путем ограничения прогулок в период цветения, особенно в зеленой зоне города или в сельской местности. Больным с грибковой аллергией следует избегать мест с высокой влажностью и сырых помещений, являющихся благоприятной средой для развития плесени.

Противовоспалительная (базисная) терапия у больных бронхиальной астмой назначается с целью воздействия на аллергический воспалительный процесс в дыхательных путях для достижения стойкой ремиссии заболевания. К средствам базисной терапии относятся мембраностабилизирующие препараты, ингаляционные кортикостероиды и специфическая иммунотерапия. В качестве базисной (противорецидивной) терапии рассматриваются также теофиллины пролонгированного действия и антилейкотриеновые препараты.

Мембраностабилизирующие препараты.

Из этой группы препаратов наиболее широко используемыми фармакологическими средствами являются Интал (кромогликат натрия) и Тайлед (недокромил натрия). Терапевтический эффект Интала связан со способностью предупреждать развитие ранней фазы аллергического ответа посредством блокирования высвобождения медиаторов аллергии из тучных клеток и базофилов. Интал уменьшает проницаемость слизистых оболочек и снижает бронхиальную гиперреактивность. Препарат назначается при легкой, средней и тяжелой формах бронхиальной астмы по 1-2 ингаляции 2-4 раза в сутки в течение не менее 1,5-2 мес. Длительное применение Интала обеспечивает устойчивую ремиссию заболевания.

Интал используется в виде дозированных аэрозолей (разовая доза 1 и 5 мг) или порошка в капсулах (по 20 мг в капсуле) для ингаляций. Детям раннего возраста возможно введение Интала в виде раствора для ингаляций (ампулы по 2 мл) посредством небулайзера. При легких приступах астмы возможно применение комбинированных препаратов, в состав которых помимо Интала входит фенотерол (Дитэк) или сальбутамол (Интал плюс).

Тайлед подавляет как раннюю, так и позднюю фазы аллергического воспаления путем ингибирования высвобождения из воспалительных клеток слизистой оболочки дыхательных путей гистамина, лейкотриена С4, простагландина D, хемотаксических факторов. Этот препарат обладает более выраженной (в 6-8 раз) противовоспалительной активностью, чем Интал. Препарат выпускается в виде дозированного аэрозоля для ингаляции и Тайлед-минт с синхронером (разовая доза 4 мг). Назначается он по 2 ингаляции 2 раза в день, курсовым лечением не менее 2 мес.

Применение Интала и Тайледа способствует урежению приступов астмы и более легкому течению болезни, исчезновению ночных приступов и приступов удушья при физическом напряжении. Среди препаратов, способных подавлять высвобождение медиаторов аллергического воспаления и вызывать блокаду H1-гистаминовых рецепторов, следует отметить Задитен (кетотифен), который применяется в основном у детей раннего возраста. Задитен используется в виде таблеток или сиропа в разовой дозе 0,25 мл (0,05 мг) на 1 кг массы тела 2 раза в сутки, не менее 3 мес.

В качестве средств базисной терапии в настоящее время рассматривается новый класс противоастматических средств — антилейкотриеновые препараты [6], среди которых наибольший интерес представляют селективные антагонисты рецепторов цистеиновых лейкотриенов — Сингуляр (монтелукаст) и Аколат (зафирлукаст). Данные препараты уменьшают аллергическое воспаление, снижают бронхиальную гиперреактивность, тормозят развитие ранней и поздней фазы аллергической реакции. Опубликованы первые успешные результаты при лечении легкой и среднетяжелой форм бронхиальной астмы у детей и взрослых 7.

Сингуляр и Аколат — таблетированные препараты. Сингуляр применяется по 5 мг (1 таблетка) 1 раз вечером, Аколат — по 20 мг 2 раза в день, утром и вечером, за 1 ч до еды или через 2 ч после еды.

Глюкокортикостероидные препараты (ГКС), как ингаляционные, так и системные, обладают выраженной противовоспалительной активностью. Они подавляют острое и хроническое воспаление, снижают выживаемость воспалительных клеток в тканях (например, увеличивают апоптоз эозинофилов) и усиливают транскрипцию генов, отвечающих за выработку противовоспалительных белков (липокортина-1, ингибирующего фосфолипазу А2), синтез лейкотриенов, простагландинов, способствуют уменьшению выработки противовоспалительных цитокинов [10].

Современная терапия бронхиальной астмы предусматривает широкое применение ингаляционных ГКС, особенно при тяжелых формах заболевания. Эти препараты обладают выраженным местным противовоспалительным действием и способствуют уменьшению отека слизистой оболочки и гиперреактивности бронхов. Они не оказывают бронхолитического эффекта, однако улучшают показатели функции внешнего дыхания. При назначении адекватных доз ГКС местного действия практически не развиваются системные эффекты. Назначают эти препараты, как правило, после ликвидации симптомов острой дыхательной недостаточности и восстановления бронхиальной проходимости. При тяжелых формах бронхиальной обструкции возможно комбинированное применение ингаляционных и системных ГКС (парентерально или энтерально) вместе с бронхоспазмолитическими препаратами. Из побочных эффектов при их длительном применении описаны случаи орального кандидоза и дисфонии. Курсовое лечение ингаляционными ГКС должно составлять не менее 3-6 мес. При их отмене возможны рецидивы заболевания.

При бронхиальной астме эти препараты используются в виде различных устройств для ингаляций. (См. таблицу.) Средняя суточная доза ингаляционных форм ГКС для беклометазона составляет 400-600 мкг, будесонида — 200-400 мкг, флунизолида — 500-1000 мкг, флютиказона — 200-400 мкг.

Таблица. Ингаляционные глюкокортикостероидные препараты, используемые при бронхиальной астме

Использованные источники: medi.ru

Руководство по лечению бронхиальной астмы у детей

Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, с участием многих клеток и клеточных элементов, сопровождающееся усилением гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторным эпизодам свистящих хрипов, одышке, чувству стеснения в груди и кашлю, особенно ночью и ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности, бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения.

Частота.

Симптомы астмы при использовании анкетного метода выявляются в разных регионах мира у 10–20% опрашиваемых детей 7 и 14 лет. В России при сплошном клинико-функциональном исследовании астма выявляется у 2,5–3% детей всех возрастов, однако на диспансерном учете с астмой состоит всего 1–2%, в Гродненской области – около 4%. Плохая диагностика касается, в основном, больных с легкой формой, которые составляют 70% всех детей с астмой; 2025% больных имеют среднетяжелую и 5–8% – тяжелую формы. В структуре хронических и рецидивирующих бронхолегочных болезней у детей астма занимает до 50–60%. Предрасполагающими факторами являются атопия (способность к выработке повышенного количества IgE в ответ на воздействие аллергена) и бронхиальная гиперреактивность (БГР), повышающие риск развития астмы в 2–3 раза. Эти факторы контролируются генами, расположенными близко друг к другу на длинном плече хромосомы 5, так что их сочетанное наследование наблюдается часто. Ряд других генов, в том числе кодирующих β-адренорецепторы, расположены в том же сегменте 5 хромосомы. Астма несколько чаще встречается у мальчиков в дошкольном возрасте, позже частота среди обоих полов выравнивается.

На концентрацию аллергенов влияет климат (влажность увеличивает обилие спор плесневых грибов, а в высокогорье и на Крайнем Севере мало пыльцы). Играет роль степень индустриального загрязнения воздуха, наличие в воздухе химических аллергенов (никель, хром, формальдегид и др.), жилищные условия (вентиляция, печное отопление, наличие ковров, мягкой мебели, животных, аэрополлютантов). Важнейшую роль играет пассивное курение. Роль перинатальной патологии сводится, по-видимому, к повышению БГР у детей, особенно недоношенных, перенесших заболевания легких. Профессиональные вредности во время беременности, как и ее патология, нарушая фетоплацентарный барьер, могут способствовать сенсибилизации плода. Однако указания на патологию беременности и родов в анамнезе больных астмой фигурируют не намного чаще (относительный риск менее 2,0), чем у детей с другими заболеваниями и у здоровых. Нерациональное питание является важным фактором аллергизации; доказана протективная роль грудного вскармливания.

У детей первого года причинными чаще являются лекарственные и пищевые аллергены, в возрасте 1–5 лет – бытовые аллергены; с 3–4 лет возрастает роль пыльцевой сенсибилизации. Из бытовых аллергенов ведущими являются клещи Dermatophagoides pteronissimus, D. farinae, D. microceras, Euroglyphus mainei, составляющие основную часть домашней пыли (до 90% положительных кожных проб у детей 1–3 лет). Клещи размножаются в мягкой мебели и коврах при температуре 22–26°С, при меньшей температуре они размножаются в матрацах, согреваемых спящим ребенком.

Эпидермальные аллергены, слюна кошек, собак, хомяков, шерсть, перо, хитин и экскременты тараканов, сухой рыбий корм (дафнии) – частые причинные аллергены. В сырых помещениях круглогодично имеются споры грибов Aspergillus, Мисог, споры Cladosporium и Alternaria попадают в воздух с марта по ноябрь.

Пыльцевая сенсибилизация при астме нередка. Сезон цветения деревьев (ольха, береза, лещина, ива, дуб, каштан, тополь) приходится в средней полосе на конец марта – май. Летом поллиноз связан с пыльцой злаковых (тимофеевка, ежа, костер, овсяница, пшеница, рожь), в августе-сентябре – с амброзией, лебедой, крапивой, полынью. Более чем у половины больных сенсибилизация поливалентна.

Сенсибилизируют и лекарства (прежде всего пенициллин, витаминные препараты) – во время лечения, из окружающей среды (при производстве) или из продуктов животноводства. Аспирин и другие НПВС могут вызывать приступы «аспириновой» астмы, что связано не с сенсибилизацией, а с нарушением синтеза простагландинов.

В качестве факторов, способствующих развитию астмы, могут выступать такие поллютанты, как хром и никель, бактериальные и вирусные инфекции, особенно РС-вирусная, повышающая уровень IgE и степень БГР. Есть данные о большей частоте астмы у носителей HBsAg.

Пусковая (триггерная) роль, прежде всего ОРВИ, общеизвестна, это относится и к Ск pneumoniae («астма позднего начала» у подростков), и к микоплазме, но причинная роль инфекции в развитии астмы строго не доказана. У многих больных астмой находят желудочно- пищеводный рефлюкс.

Частыми триггерами приступа являются табачный дым, промышленные выбросы. У метеопатов приступ может развиться при прохождении атмосферных фронтов, перед грозой, при сильных ветрах, резком падении температуры.

Частым фактором, вызывающим бронхоспазм и приступы удушья, является физическая нагрузка, во время которой на фоне гипервентиляции изменяется секреция слизи и реактивность бронхов. Обычно речь идет о субмаксимальной нагрузке длительностью 3–5 мин., но у нетренированного больного и меньшее напряжение способно вызвать приступ.

Вызвать приступ может психологический стресс; при большой зависимости ребенка от матери приступы наблюдаются чаще.

Классификация астмы как болезни.

Выделяют аллергическую и неаллергическую астму, у детей чаще наблюдается аллергическая форма. Типичными клиническими проявлениями астмы являются приступы удушья, астматический статус.

Бронхиальная астма делится на легкую, среднетяжелую и тяжелую; если у больного отдельные признаки относятся к разной степени тяжести, она оценивается по максимальному признаку. Различают периоды обострения и ремиссии.

Клиника астмы зависит и от характера сенсибилизации – частые приступы характерны для реагирующих на домашнюю пыль (клеща), сезонность – для пыльцовой (цветение) и некоторых форм грибковой астмы. Пищевая аллергия (к рыбе, цитрусовым, яйцам, коровьему молоку) часто сопутствует сенсибилизации к домашней пыли.

Использованные источники: zinref.ru

Похожие статьи