Лечение бронхиальной астмы pdf

Бронхиальная астма: диагностика и лечение

О статье

Для цитирования: Овчаренко С.И. Бронхиальная астма: диагностика и лечение // РМЖ. 2002. №17. С. 766

ММА имени И.М. Сеченова

Б ронхиальная астма (БА) является распространенным заболеванием, наносящим существенный урон здоровью человека. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что от 4 до 10% населения планеты страдают БА различной степени тяжести (выраженности).

По определению экспертов ВОЗ, БА – «хроническое заболевание, основой которого является воспалительный процесс в дыхательных путях с участием разнообразных клеточных элементов, включая тучные клетки, эозинофилы и Т–лимфоциты. У предрасположенных лиц этот процесс приводит к развитию генерализованной бронхиальной обструкции различной степени выраженности, полностью или частично обратимой спонтанно или под влиянием лечения. Воспалительный процесс вызывает также содружественное усиление ответа дыхательных путей в виде бронхиальной обструкции на различные внешние и внутренние стимулы».

Постановка диагноза БА базируется на анализе следующих данных:

  • жалоб, клинических симптомов и анамнеза заболевания;
  • результатов физикального обследования;
  • данных исследования функции внешнего дыхания;
  • эозинофилии мокроты и/или бронхиального секрета (обязательный признак) и эозинофилии крови (дополнительный признак);
  • аллергологического статуса (схемы 1–4).

При сомнительном диагнозе для уточнения наличия БА проводятся провокационные пробы с метахолином или гистамином.

Подходы к лечению больных БА определяются тяжестью заболевания и стадией болезни.

Степень тяжести БА устанавливается в соответствии с положениями, определенными Глобальной инициативой по профилактике и лечению БА (СВ1А, 1998, 2002 гг.), и базируется на следующих показателях:

– количество ночных симптомов в месяц, неделю, сутки;

– количество дневных симптомов в неделю, день;

– выраженность нарушений физической активности и сна;

– объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и пиковая скорости выдоха (ПСВ), процентное соотношение с должными величинами или наилучшими значениями больного;

– суточные колебания величин ПСВ и ОФВ1.

Классификация бронхиальной астмы по тяжести течения

Легкое эпизодическое (интермиттирующее)

  • Кратковременные симптомы реже 1 раза в неделю.
  • Короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней).
  • Ночные симптомы = 80% от должных.
  • Разброс показателей ПСВ 2 раз в месяц.
  • ПСВ и ОФВ1: >= 80% от должных.
  • Разброс показателей ПСВ 20–30%.

Схема 2. Оценка физикального обследования больного

Схема 3. Исследование функции внешнего дыхания

Схема 4. Оценка аллергологического статуса

Среднетяжелое

  • Ежедневные симптомы.
  • Обострения могут приводить к ограничению физической активности и сна.
  • Ночные симптомы > 1 раза в неделю.
  • ПСВ и ОФВ1: 60–80% от должных.
  • Суточный разброс показателей ПСВ > 30%.
  • Постоянное наличие симптомов.
  • Частые ночные симптомы.
  • Ограничение физической активности из–за симптомов астмы.
  • ПСВ и ОФВ1: = 30%.

С учетом тяжести заболевания в стабильном состоянии больного терапия должна осуществляться согласно рекомендациям, представленным в GINA (2002 г., табл. 1,2).

При лечении астмы в настоящее время применяют «ступенчатый» подход, при котором интенсивность терапии возрастает по мере увеличения степени тяжести астмы. Ступенчатый подход рекомендуется из–за того, что наблюдается большое разнообразие тяжести течения астмы у различных людей и даже у одного и того же пациента в разные временные периоды. Цель этого подхода состоит в достижении контроля астмы с применением наименьшего количества препаратов. Доза и кратность приема лекарств увеличиваются, если течение астмы ухудшается, и уменьшаются, если течение астмы хорошо контролируется. Только при хорошем контроле астмы в течение трех месяцев возможен переход с одной ступени на другую.

Важное место в лечении бронхиальной астмы отводится купированию обострения заболевания. Обострение астмы – это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, появления свистящих хрипов и чувства нехватки воздуха, сдавления грудной клетки или различных сочетаний этих симптомов, определяемые как приступы удушья разной степени выраженности (от легкой до угрожающей жизни).

Лечение приступов бронхиальной астмы следует начинать как можно раньше. Алгоритм лечения представлен на схеме 5.

После купирования приступов удушья, если больному назначались системные кортикостероиды, необходимо продолжать их прием в течение 7–14 дней, сочетая с ингаляционными кортикостероидами, доза которых должна быть выше, чем до обострения. Обязательно следует проводить мониторирование показателей пикфлоуметрии. Большое внимание должно уделяться просвещению больных, обучению их навыкам самоконтроля и правилам приема лекарственных препаратов.

Пациент остается в стационаре до прекращения ночных симптомов заболевания и до тех пор, пока значения ПСВ не достигнут уровня более 75% должных или наилучших для больного.

При выписке из стационара больному должен быть составлен письменный план лечения; пациенту предписано в течение первой недели посетить врача поликлиники.

В заключение следует обратить внимание врачей на то, что в рекомендациях GINA (2002 г.) указано, что, начиная со второй ступени, при недостаточности контроля астмы только ингаляционными глюкокортикоидами к ним необходимо добавлять b 2–агонисты длительного действия. Главным преимуществом комбинированной терапии является повышение эффективности лечения при использовании более низких доз ингаляционных глюкокортикоидов, а соединение этих двух препаратов в одном ингаляторе облегчает пациенту выполнение назначения врача,

К таким препаратам относятся Серетид Мультидиск и Симбикорт Турбухалер. Составными компонентами серетида являются сальметерола ксинофоат и флютиказона пропионат. Препарат представлен в различных дозировках: 50/100, 50/250, 50/500 мкг соответственно сальметерола/флютиказона в одной ингалируемой дозе. Составными компонентами симбикорта являются будесонид и формотерола фумарат в стандартной дозировке 160/4,5 мкг, что дает возможность гибкого дозирования препарата (от 1 до 4 ингаляций в сутки) в зависимости от состояния больного.

Дозы беклометазона дипропионата (БДП) и эквивалентные ему дозы других ингаляционных глюкокортикоидов представлены в таблице 2.

Использованные источники: www.rmj.ru

Бронхиальная астма у детей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Общая информация

Краткое описание

Бронхиальная астма – гетерогенное заболевание, характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей, ассоциированное с гиперреактивностью бронхов. Определяется наличием в анамнезе респираторных симптомов таких как: одышка, затрудненное дыхание, чувство сдавленности в груди, кашель, которые варьируют во времени и по своей интенсивности и связаны с вариабельным ограничением экспираторного потока [GINA, 2017].

Соотношение кодов МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013/пересмотр 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи общей практики, врачи-педиатры, врачи-детские аллергологи, врачи педиатрических стационаров.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

Классификация

Классификация:
Тяжесть бронхиальной астмы устанавливается ретроспективно, через несколько месяцев приема препаратов контроля: в зависимости от того, на какой ступени лечения удается достичь у ребенка контроля астмы.

Тяжесть течения БА можно определить по объему терапии, позволяющей хорошо контролировать симптомы заболевания:
· легкая БА – это астма, контроль над симптомами которой достигается при небольшом объеме терапии, соответствующей ступени 1-2.
· среднетяжелая БА – соответствует ступени 3 терапии астмы.
· тяжелая БА – лечение соответствует 4-5 ступени («резистентная» астма).

В зависимости от периода болезни:
· приступ – острый эпизод экспираторного удушья, затрудненного и /или свистящего дыхания спастического кашля при резком снижении ПСВ;
· период ремиссии – достижение контроля;
· ремиссия может быть «полной» – при достижении хорошего и полного контроля и «неполной» при сохранении минимальных симптомов, не ограничивающих жизнедеятельность.

По тяжести приступа:
· при легком обострение ребенок в сознание, может говорить ( учитывать возрастные особенности), хрипы непостоянные, пульсоксиметрия ≥95%, умеренная тахикардия, нет цианоза;
· при среднетяжелом обострение не экипирующееся приступ в течение суток, несмотря на адекватную сочетанную терапию глюкокортикостероидами в сочетании с бронходилататорами. Пульсоксиметрия ≥ 92%;
· при тяжелом обострение угнетение сознания, сонливость, ребенок может говорить отдельные слова, частота пульса ≥200 уд/мин (до 3-х лет ) и ≥ 180 уд/мин ( до 4-5 лет), выраженный цианоз. Пульсоксиметрия

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии:
Кашель: повторяющийся или персистирующий непродуктивный кашель, который может ухудшаться ночью или сопровождаться дистанционными хрипами или затрудненным дыханием; кашель возникает при физической нагрузке, смехе, плаче или контакте с табачным дымом при отсутствии респираторной инфекции в текущий момент; длительный кашель в период новорожденности и кашель при отсутствии простуды

Дистанционные хрипы: повторяющиеся хрипы, включая хрипы во сне или при воздействии триггеров (физическая нагрузка, смех, плач, табачный дым, загрязненный воздух)

Затрудненное дыхание или одышка: возникают при физической нагрузке, смехе, плаче

Снижение активности: не бегает, но может играть или смеяться вместе с другими детьми и в той же интенсивности; устает во время прогулок (просится на руки)

Анамнез или семейный анамнез: наличие других аллергических заболеваний (атопический дерматит или аллергический ринит); астма у родственников первой линии

Пробное лечение ИГКС в низких дозах и по потребности – КДБД: клиническое улучшение в течение 2-3 месяцев лечения препаратами контроля и ухудшение после прекращения такого лечения.

Жалобы и анамнез: выявление причинно-значимых аллергенов – периодическое появление экспираторной одышки, преимущественно в ночное время или утром, усугубляющееся в холодное время года, при контакте с аллергенами (пыль, пыльца растений, шерсть животных), либо во время простудного заболевания; свистящее дыхание, слышное на расстоянии, навязчивый кашель без видимых причин длительностью более двух недель после перенесенного простудного заболевания. Наличие в семье родственников с атопическими заболеваниями — поллинозом, астмой, круглогодичным аллергическим ринитом, атопическим дерматитом, хронической или рецидивирующей крапивницей.

Физикальное обследование: визуально очевидно вздутие грудной клетки; «поперечное» стояние ребер, расширение межреберных промежутков; коробочный звук при перкуссии; определение ЧСС, ЧД; при аускультации -ослабление дыхания или сухие, свистящие, мелкопузырчатые влажные хрипы, которые выявляются симметрично с обеих сторон.

У многих пациентов БА начинается в раннем возрасте. У детей младше 5 лет акцентируется внимание на наличии трех паттернов свистящего дыхания.
Первая группа детей — это дети с такими характерными симптомами, как кашель, затрудненное дыхание и визинг, которые длятся менее 10 дней в течение инфекции верхних дыхательных путей, повторяются 2–3 раза в год, и данные симптомы отсутствуют между эпизодами затрудненного дыхания и/или визинга.
Следующая группа включает пациентов, у которых длительность симптомов увеличена (> 10 дней в течение инфекции ВДП), частота эпизодов > 3 в год или тяжелые эпизоды и/или ночные ухудшения, между эпизодами ребенок может иметь редкий кашель, визинг или затрудненное дыхание.
И третий паттерн — то же самое, как и в предыдущем случае, плюс отягощенная наследственность по атопии, или у ребенка уже есть проявления той или иной аллергической патологии. Характерные признаки БА у детей 5 лет и младше: кашель, визинг, затрудненное дыхание или одышка, снижение активности, положительный эффект от пробного лечения низкими дозами ингаляционными глюкокортикостероидами (иГКС) и бета-2-агонистами короткого действия.

Возрастные особенности БА:
Дети до 2-х лет:
· отягощенный анамнез по аллергическим заболеваниям;
· высокая частота пищевой аллергены, медикаменты, выраженные кожные реакции;
· раннее начало обструктивного синдрома на фоне ОРВИ
· положительный эффект от бронхолитической терапии

Дети 2-5 лет:
· ключевой критерий диагностики БА – персистирование на протяжении последнего года;
· наиболее частые триггеры – вирусы;
· БА, провоцируемая физической нагрузкой, так же может быть уникальным фенотипом в этом возрасте.

Дети 6- 12 лет:
· провоцируемая вирусами астма остается обычной формой заболевания;
· обострения, вызванные аллергенами, и сезонность можно выделить без особых затруднений.

Старше 12 лет:
· БА может впервые проявляться в подростковом возрасте; настораживающим симптомом является бронхоспазм на физическую нагрузку;
· могут быть дополнительные проблемы при выборе тактики ведения, отказ от регулярного приема лекарств, от каких-либо ограничений поведении. Возможно начало курения, оказывающего негативное влияние на течение БА;
· страх удушья формируют тревожность, чувство отверженности, подкреплённые переживаниями связанного с заболеванием.

Лабораторные исследования:
· исследование уровня общего иммуноглобулина Е (IgE) – возможно повышение, что указывает на аллергический характер воспаления, степень сенсибилизации (по показаниям аллерголога/пульмонолога);
· определение уровня специфических иммуноглобулинов (sIgE) специфической аллергической сенсибилизации может подтвердить диагноз, определить причинно-зависимые триггеры, воздействие которых следует ограничить (проводится в специализированной клинике);

Дополнительные лабораторные исследования:
· кожно-аллергическое тестирование — позволит определить причинно-зависимые триггеры обострения (проводится только в период ремиссии, после отмены ИГКС специалистом аллергологом).

Инструментальные исследования:
· пульсоксиметрия – метод определения степени насыщения крови кислородом, проводится при обострении астмы. Снижение уровня сатурации оксигемоглобина отражает в большей степени вентиляционно-перфузионные нарушения, чем состояние вентиляционной функции легких;
· пикфлоуметрия – определение пиковой скорости выдоха. При проведении пикфлоуметрии выявление снижения показателей ПСВ, определяемых по таблицам или номограммам, более чем на 20% по сравнению с ожидаемым; повышение ПСВ более чем на 15% от исходного уровня после ингаляции 200 мкг сальбутамола; более чем 20% различие между утренними и вечерними показателями ПСВ (проводится детям старше 5 лет);
· спирография – метод позволяющий исследовать функции внешнего дыхания. При проведении спирометрии (у детей старше 5 лет) оценивается исходный уровень ОФВ1 и ФЖЕЛ, а также прирост ОФВ1 после ингаляции с сальбутамолом (200 мкг). Увеличение прироста ОФВ1> 15% является одним из критериев диагностики БА (проводится детям старше 5 лет);
· рентгенологическое исследование органов грудной клетки (по показаниям). В период обострения выявляются признаки гипервентиляции, горизонтальное расположение ребер, уплощение купола диафрагмы, расширение межреберных промежутков;

В педиатрической практике необходимо проводить корреляцию с данными анамнеза, клинической симптоматикой и результатами аллерготестирования.
Уровень контроля: оценка контроля вопросник Asthma Control Test АСТ, TRACK.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· компьютерная томография легких (по показаниям) для исключения интерстициального легочного заболевания, бронхоэктазов, бронхиолита или инфекций. При сочетании БА с аллергическим риносинуситом по показаниям рассматривается КТ пазух носа;
· определение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (eNO). Метод позволяет оценить степень выраженности воспалительной реакции в дыхательных путях проводится по показаниям (затрудненная диагностика, оценка риска обострений), при наличии соответствующего оборудования обученным персоналом;
· цитологическое исследование мокроты – наличие эозинофилов и большого количества десквамированного эпителия или нейтрофилов.
· бронхоскопия (по показаниям) – исследование газового состава артериальной крови при сатурации кислорода (SpO2)

Использованные источники: diseases.medelement.com

книга Бронхиальная астма. Новые решения

Бронхиальная астма. Новые решения

  • [ Медицина и здравоохранение / Научная медицина
  • | 22 ноября 2017]


Название: Бронхиальная астма. Новые решения
Автор: Цой А.Н., Архипов В.В.
Страниц: 313
Формат: PDF
Размер: 10 mb
Качество: Отличное
Язык: Русский
Год издания: 2007

Издание посвящено новым принципам и концепциям в терапии бронхиальной астмы.
Для пульмонологов, аллергологов, педиатров, терапевтов, аспирантов, ординаторов.

Авторы ставили своей целью познакомить читателя с новой научной информацией, позволяющей оптимизировать фармакотерапию бронхиальной астмы. Материалы, представленные в монографии, позволят клиницисту пересмотреть привычные подходы к диагностике и терапии БА. В монографии освещены данные последних фармакоэпидемиологических исследований, отвечающих на вопрос о том, как российские врачи диагностируют и лечат бронхиальную астму. Освящены типичные недостатки и проблемы в оказании медицинской помощи больным бронхиальной астмой.

Значительное место отводится трудным для диагностики, редким и атипичным вариантам течения бронхиальной астмы. Читатели познакомятся с алгоритмами интерпретации данных функциональных тестов для диагностики бронхиальной астмы и перспективами использования биомаркеров воспаления дыхательных путей для диагностики и оценки эффективности терапии астмы. Значительное место в книге уделено вопросам иммунологии, аллергологии и фармакогенетики бронхиальной астмы. Отдельные разделы посвящены стратегии фармакотерапии бронхиальной астмы, выбору отдельных препаратов и средств их доставки, а также принципиально новым подходам к фармакотерапии. Значительное внимание уделено характеристике отдельных препаратов в том числе и средствам второго ряда для терапии астмы. Отдельный раздел посвящен безопасности терапии и снижению риска сердечно-сосудистых осложнений. Разбираются новые подходы к терапии обострения бронхиальной астмы и астматического статуса. Отдельная глава посвящена бронхиальной астме у спортсменов.

Использованные источники: www.kodges.ru

Похожие статьи