Выписной эпикриз истории болезни бронхиальная астма

Анамнез заболевания

Заболел ночью, когда впервые появился приступообразный кашель. Начало приступа связывает с принятием пищи Лечился на дому: сальбутамол, бекодин. Эффекта от лечения не наблюдалось. Утром x сохранился приступообразный кашель, присоединилась одышка. Был доставлен по скорой помощи в отделение терапии детской больницы x

У матери было 2 беременности (одна – внематочная). Одни роды.

Ребенок родился от второй беременности, путем кесарева сечения на седьмом месяце беременности. Беременность данным ребенком протекала с токсикозом I и II

Роды – слабая родовая деятельность. Ребенок родился массой – 2450гр, длинна-47см..Оценка по шкале Апгар:1мин-5 баллов, 2мин-9 баллов.. Ребенок находился на естественном вскармливании. Рос и развивался соответственно возрасту.

— прорезание зубов с 4 месяцев

— самостоятельно сидит и ложится с 8 месяцев

— говорить начал с 11 месяцев

— ходит с 1года 2 месяцев

Умственное и физическое развитие после 1 года соответствует возрасту.

В 5 лет ребенок перенес ветряную оспу. Рахита нет, туберкулез венерические заболевания, вирусный гепатит – отрицает.

Туберкулиновая проба – Манту (99г). – 5мм. Профилактические прививки – по календарю.

Семья состоит из двух человек (в семье один ребенок). Проживают в изолированной квартире со всеми удобствами. Контакта с инфекционными больными не было. Дисфункций ЖКТ не отмечалось. Ребенок посещает школу. Из города выезжал 2-3 апреля в г. Батайск. Отец и мать здоровы. У бабушки по материнской линии бронхиальная астма

Развитие настоящего заболевания

Приступы удушья с 7 лет. Имеют сезонный (весенне-осенний) характер, связаны с погодой(повышенная влажность), физ. нагрузками, контакт с животными. Обострения до 10-15 раз в месяц ,в том числе и ночные.

Аллергоанамнез

Атопический дерматит, пищевая аллергия на мясо кур, шоколад, коровье молоко, цитрусовые, яйца.

Лекарственная аллергия: антибиотики ряда пенициллина

Осмотр по органам и системам.

На момент осмотра:

— окружность головы – 54 см

— окружность груди 69 см

Двумерные – 5 кор.

Физическое развитие гармоничное.

Общее состояние удовлетворительное. Ребенок в сознании, легко и охотно вступает в контакт.

Кожа и слизистые оболочки:

Кожа бледно-розового цвета, сыпь отсутствует. Кожа умеренно влажная, эластичность сохранена. Тургор тканей сохранен, удовлетворительный.

Подкожно-жировой слой сохранен и равномерно распределен на туловище, конечностях и лице. Питание удовлетворительное.

Степень развития мышц соответствует возрасту. Тонус мышц удовлетворительный. Сила мышц в пределах возрастных показателей.

Отмечается некоторое увеличение подчелюстных лимфатических узлов (7-8 мм), слегка уплотнены, единичны, не спаянны между собой и с окружающей тканью, кожа над ними не изменена.

Затылочные, заушные, подбородочные, заднешейные, надключичные, подключичные, торакальные и локтевые не пальпируются.

Подмышечные лимфоузлы (4мм) – не увеличены, единичные, не спаяны между собой и с окружающей тканью, подвижны, мягкой консистенции, безболезненны, кожа над ними не изменена.

Паховые — не увеличены, единичные, не спаяны между собой и с окружающей тканью, подвижны, безболезненны.

Ребенок нормостенического телосложения. Голова правильной формы. Грудная клетка цилиндрической формы, симметрично участвует в акте дыхания. Деформации грудной клетки не обнаружено. Изгибы позвоночника соответствуют возрасту. Конечности не искривлены, движения активные и пассивные совершает в полном объеме. Деформации суставов не выявлено, кожа под ними не изменена.

Грудная клетка немного увеличена в передне-заднем размере, западений,

выбуханий нет, надключичные и подключичные ямки несколько сглажены, Эпигастральный угол 90 градусов.

Тип дыхания смешанный. Дыхание спокойное, лопатки и ключицы симметричны. ритмичное. Частота дыхательных движений – 27 в минуту. Одышка экспираторная (выражена очень незначительно). Носовое дыхание затруднено. Участия вспомогательной мускулатуры не отмечено.

Грудная клетка безболезненна, эластична, резистентность не изменена. Межреберные промежутки, над- и подключичные не выбухают. Голосовое дрожание проводится симметрично на обеих сторонах.

при сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких и в симметричных участках коробочный звук;

На уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края:

По средне-ключичной линии вниз 2 см, вверх 2 см, общая 4 см

По средней подмышечной линии вниз 2,5 см, вверх 2,5 см, общая 5 см

По лопаточной линии вверх 1,5 см, вниз 1,5 см, общая 3 см

При аускультации : справа и слева больше справа на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушиваются рассеяные сухие хрипы ,отдельные мелкопузырчатые влажные

Сердечно – сосудистая система.

Выпячивания грудной клетки в области сердца нет. Пульсации сосудов шеи не наблюдается. Пульс 95 ударов в минуту ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Верхушечный толчок определяется в области V межреберья на 1см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, локализованный, площадью около 1см 2 средней высоты, силы и резистентности.

При перкуссии границы относительной сердечной тупости не изменены и соответствуют возрасту.

Верхняя граница – II межреберье

Левая – на 1,5см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Правая – левый край грудины.

При аускультации сердца – деятельность сердца ритмичная. Тоны сердца громкие, ясные. Изменений первого и второго тона не отмечается. Добавочные тоны не прослушиваются. Шумов не обнаружено. Артериальное давление на правой и левой руках одинаково АД 100/70.

Губы розового цвета, умерено влажные. Слизистая щек, десен бледно-розовая, умерено влажная, язык влажный с беловатым налетом.

Слизистая зева розового цвета. Миндалины не выступают из-за дужек, не изменены.

Выпячиваний в области живота не наблюдается. Живот округлой формы, симметрично участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации кишечник безболезненный, не урчит. Печень из — под края реберной дуги, выступает на 0,5 см., безболезненна. Верхняя граница печени на уровне 4 ребра.

Селезенка не пальпируется.

Стул 2 раза в день, самостоятельный, оформленный, желто-коричневого цвета, без патологических примесей.

Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное, регулярное, моча светло-желтого цвета.

Выпячиваний в поясничной области, отечности, покраснений не отмечается. Наружные половые органы развиты соответственно возрасту.

Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные при пальпации. Мочевой пузырь не пальпируется. Симптом Пастернаского отрицательный с обеих сторон.

Состояние удовлетворительное. В сознании, активен, легко вступает в контакт, адекватно отвечает на вопросы. Черепно-мозговые нервы без патологических изменений.

Движения конечностей активные и пассивные совершает в полном объеме, безболезненны.

Парезов и параличей не наблюдается. Чувствительная сфера не нарушена. Сухожильные рефлексы живые. Патологические рефлексы отсутствуют.

Дермографизм розовый, локализованный, быстро появляется и быстро исчезает. Кожа умеренно влажная. Менингиальные симптомы отсутствуют. В позе Ромберга устойчив. Пальценосовую пробу выполняет правильно. Слух, зрение без патологии.

У мальчика 10лет, средне — гармоничного физического развития, заболевание характеризуется: насморком, частым приступообразным кашлем, со скудно отделяемой мокротой, затруднением дыхания, что в сочетании с данными анамнеза, выявивших пищевую и медикаментозную аллергию, и данными обьективного обследования, как-то одышку экспираторного типа при значительной физической нагрузке, перкуторно выявленный коробочный звук над легкими, аускультативно — наличие обилия сухих и мелкокалиберных влажных хрипов, может быть расценено как бронхиальная астма, атопическая форма, фаза обострения , ДН1

Использованные источники: rh-conflict.narod.ru

Выписной эпикриз истории болезни бронхиальная астма

Рис. Различные формы кривых поток-объем

(пунктир — условно «идеальная» кривая): 1 — здоровый субъект; 2 — бронхиальная астма;

3 — патология гортани (голосовых связок); 4 — опухоль трахеи

А во-вторых, после того, как экстрабронхиальные и механические причины нарушений вентиляции исключены, необходимо провести дифференциальный диагноз астмы с другой патологией из группы хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ), то есть заболеваний, сопровождающихся синдромом бронхиальной обструкции. Наиболее часто приходится проводить дифференциальный диагноз с хроническим обструктивным бронхитом и муковисцидозом (кистозным фиброзом). Основным отличием астмы от этих нозологических форм является аллергический (эозинофильный) характер воспаления в дыхательных путях — тот самый второй критерий, позволяющий подтвердить диагноз астмы. Аллергический характер воспаления при астме подтверждается наличием следующих лабораторных признаков: а) эозинофилией крови (постоянной или эпизодически появляющейся), не связанной с инвазиями каких-либо паразитов; б) наличием эозинофилов и их дериватов — кристаллов Шарко–Лейдена в мокроте при микроскопическом исследовании; в) высоким уровнем иммуноглобулинов класса E в сыворотке крови.

Дополнительными критериями, позволяющими подтвердить диагноз астмы, являются: 1) наличие сенсибилизации к аллергенам (выявленной при постановке кожных тестов) или наличие специфических антител к различным аллергенам, найденных при постановке радиоаллергосорбентных или иммуноферментных тестов; 2) непереносимость аспирина или других нестероидных противовоспалительных препаратов (НСПП); 3) синдром астмы физического усилия (проявляющийся астматическими симптомами не в момент выполнения физической нагрузки, а через 5-15 мин после ее окончания).

В общем же дополнительные критерии по сути своей уже определяют не диагноз астмы, а особенности или, как считают некоторые исследователи, формы этого заболевания: атопическую, аспириновую, астму физического усилия и другие.

В проведении дифференциальной диагностики использованы материалы сайтов www.medicina.am и www.astma.ru

XIII. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

2. Бенакорд 2 вдоха, 4 раза в сутки

3. Преднизолон 20 мг. в сутки

4. Сальбутомол 2 вдоха при удушье

5. Верапамил 80 мг., 3 раза в сутки

6. Рибоксин 1 таб., 3 раза в сутки

7. Фуросемид 1 таб., 2 раза в неделю

8. Аспаркам 3 таб., 1 раз в сутки

Учитывая эффективность проведенной терапии, а также отсутствие вентиляционной недостаточности, у данной больной прогноз благоприятный.

XV. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Больная Афонина Юлия Андреевна находилась на стационарном лечении в отделении пульмонологии ОКБ им.Бурденко с 11.05.2004 по 02.06.2004 с диагнозом: “Бронхиальная астма, эндогенная форма, тяжелое течение, обострение средней степени тяжести; хронический обструктивный бронхит средней степени тяжести, обострение; пневмосклероз; ИБС, аритмический вариант; гипертоническая болезнь 1 ст.”

Жалобы при поступлении на: одышку, удушье, сердцебиение, кашель с отхождением мокроты, боль в сердце.

Анамнез заболевания: больная хроническим обструктивным бронхитом много лет, частые обострения в холодное время года, лечилась амбулаторно, периодически в стационаре. Ухудшения в течение 5 лет, когда появились приступы удушья, хрипы в грудной клетке, стала нарастать одышка при ходьбе. Дважды лечилась в областной клинической больнице им.Бурденко, где был впервые поставлен диагноз: бронхиальная астма, была назначена базисная терапия в виде Бенакорта и Переднезалона. Последнее ухудшение в течение 2 недель после охлаждения, появились вышеперечисленные жалобы. Лечилась амбулаторно, применяла Атровент, Сальбутамол, Бенакорд без должного эффекта, бригадой Скорой Помощи доставлена в ОКБ им.Бурденко.

Анамнез жизни: родилась в Чувашской АССР, деревне Беловожск. Росла и развивалась соответственно возрасту. Замужем, имеет 2 детей: 38 лет и 33 года. Из перенесенных заболеваний отмечает о.холецистит, о.панкреатит, язву двенадцатиперстной кишки, атеросклероз, пароксизмальную тахикардию, переломы обеих правых конечностей, бронхит, грипп, ОРВИ. Без вредных привычек. Больная отмечает непереносимость йода и β-лактамных антибиотиков группы пенициллина.

Объективно: состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Небольшие отеки на нижних конечностях. Дыхание глубокое, частота дыхания 28 в минуту. АД 130/90. Пульс 112 уд./мин. При перкуссии определяется притупление перкуторного звука. Аускультативно над легкими выслушиваются свистящие хрипы на высоте вдоха. Голосовое дрожание ослаблено. Больная жалуется на частые (до 10-12 раз/сутки) приступы удушья.

По данным анамнеза и обследования выставлен вышеназванный диагноз. Проведена комплексная бронхолитическая терапия. На фоне проводимого лечения состояние больной улучшилось, приступы удушья стали значительно реже. Выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение и наблюдение у пульмонолога и участкового врача по месту жительства. Рекомендовано: Бенакорд, Преднизолон по схеме, Сальбутомол при удушье, избегать факторов, провоцирующих приступы удушья, санаторно-курортное лечение.

Использованные источники: www.mark5.ru

Выписной эпикриз истории болезни бронхиальная астма

Основной: Бронхиальная астма, атопическая, лёгкая интермиттирующая форма, период ремиссии, ДН0.

Сопутствующий: Микробная контаминация слизистой оболочки носоглотки. Фарингомикоз.

Было проведено обследование:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции.

4. Кал на яйца гельминтов.

5. Определение уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови.

6. Определение антител к пневмококкам, лямблиям, микоплазмам, хламидиям, гельминтному комплексу, аскаридам.

8. Мазок из зева и носа на микрофлору и её чувствительность к антибиотикам.

Медикаментозное лечение: Кромогексал ингаляционно 2 раза в день.

Физиотерапевтические процедуры: Галотерапия, Магнитотерапия (Милта), ЛФК

Выписывается в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового педиатра.

Прогноз (ближайший и отдаленный) в отношении жизни и трудоспособности благоприятный.

Необходимо дальнейшее лечение: диспансерное наблюдение, санаторно-курортное лечение.

1) Продолжение лечения препаратом Кромогексал;

2) Бронхолитики в случае возникновения приступа (Беродуал, Сальбутамол, Тербуталин);

3) Антигистаминные средства (Лоратадин, Цетиризин, Терфенадин, Астемизол);

4) Антилейкотриеновые препараты (Зафирлукаст, Монтелукаст, Аколат, Сингуляр)

5) Диспансерное наблюдение участкового педиатра 2 раза в год.

Использованные источники: studbooks.net

История болезни по терапии: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелого течения, стадия обострения. Хронический обструктивный бронхит, стадия обострения. Цилиндрические бронхоэктазы С2 левого легкого. Эмфизема легких. Пневмосклероз. ДН IIст. Хроническое легочное сердце, стадия декомпенсации

Общие сведения о больном.

Фамилия Имя Отчество *****

Дата рождения, возраст 2 марта 1937 г. 67 лет

Образование 7 классов средней школы

Профессия пенсионерка, инвалид II группы

Семейное положение замужем

Дата поступления 23 марта 2004

  • на выраженную одышку при физической нагрузке
  • приступы удушья, сопровождающиеся затрудненным вдохом и выдохом
  • упорный малопродуктивный кашель с отделением вязкой слизистой мокроты
  • головные боли и головокружение
  • боли за грудиной сжимающего характера, иррадиирущие в левую лопатку
  • общую слабость
  • пастозность стоп
  • приступы учащенного сердцебиения

Анамнез заболевания (ANAMNESIS MORBI).

Первый приступ заболевания был в 1978 году. При работе с дез. растворами почувствовала приступ удушья, сопровождающийся затрудненным выдохом. Через 6 месяцев обратилась к врачу. Был поставлен диагноз – бронхиальная астма, отстранена от работы с дез. растворами.

Лечилась стационарно: проходила терапию в галокамере, делала массаж, весной и осенью -10 уколов эуфиллина. В этот период больная отмечает улучшения состояния здоровья.

В 2000 году больная получила 2-ую группу инвалидности общего заболевания.

Неоднократно перенесенные пневмонии, последняя в октябре 2001 года. Больная отмечает повышение температуры до 39 0 С, усиленный кашель, одышку, общую слабость, Лечилась стационарно, получала антибиотикотерапию, муколитики. На основе терапии состояние здоровья улучшилось.

Отмечались обострения заболевания в осенне-весенний период. Частота возникновения приступов нарастала (доходит до 5-6 в год). После переохлаждения больная отмечает усиление кашля, увеличение отхождения мокроты, чувство нехватки воздуха.

В июне 2003 года была госпитализирована в Кл. Василенко с диагнозом обострение бронхиальной астмы. Получала бронходилятаторы, бенклометазон, на основе терапии самочувствие улучшилось.

В марте этого года почувствовала усилившуюся одышку, упорный малопродуктивный кашель, приступ удушья, увеличение потребности в β2 –адреномиметиках короткого действия, в связи с чем была госпитализирована в Кл. Василенко.

Анамнез жизни (ANAMNESIS VITAE).

Родилась в Сумской области, возраст матери на момент рождения — 33 года, была 6 ребенком в семье. Вскармливалась грудью, ходить начала до года. В 9,5 месяцев перенесла двухстороннее воспаление легких. В 6 лет пошла в школу, Училась хорошо, не отставала в умственном и физическом развитии. Закончила 7 классов, с 12 лет пошла работать из-за тяжелого материального положения в семье.

Работала на стройке – сторожем, воспитательницей в детском саду, в столовой – официанткой, в аэропорту – мыла самолеты, в прачечной – гладильщицей, в течение 31 года работала администратором в пансионате и там же по совместительству уборщицей. Профессиональные вредности – работа с дез. растворами, соляной кислотой.

Питание без ограничений, нерегулярное, частота примерно 2-3 раза в сутки, нет пристрастия к острой, жирной пище

Семейный анамнез: Замужем с 22 лет. Имеет 2 детей: дочь(44 года), сына(39 лет). Поживает в 2-х комнатной квартире с мужем, в квартире центральное отопление, канализация, электричество, водопровод.

Гинекологический анамнез: Менструации начались в 14 лет, обильные, регулярные, болезненные, длительные. Беременностей – 8, родов – 2, абортов – 6. В 50 лет – удаление матки.

Перенесенные заболевания: В 9,5 месяцев перенесла двухстороннее воспаление легких. 1959 год – прокол гайморовой пазухи, 1963 – аппендектомия,1983 – операция по поводу фиброзно-кистозного мастопатита, 1988 – экстирпация матки по поводу миомы, с 1990 года страдает гипертонической болезнью, стенокардией напряжения. На фоне небольшой физической нагрузки появляется одышка, головная боль, боль за грудиной, АД в покое170100.Больная принимает нитросорбид, валидол, предуктал с хорошим эффектом. 1998 году бала госпитализирована по поводу отита в р-ную клинику г. Одинцово, получала антибиотикотерапию, впоследствии развилась правосторонняя тугоухость. С 2000 года больная страдает геморроем, есть анальная трещина, жалуется на боль при дефекации, кал имеет примесь крови. Страдает хроническим холециститом.

Аллергологический анамнез: Отек Квинке на реопирин.

Наследственность: Мать умерла в возрасте 77 лет от пневмонии, отец погиб на фронте в 1941. Бабушка и дедушка по линии матери умерли рано, причину смерти больная не помнит. Дед по отцовской линии страдал аллергией на пыль.

Вредные привычки : больная отрицает.

дед больной, страдал аллергией на пыль

Состояние больной средней тяжести положение вынужденное – ортопноэ, нарушений осанки и походки не наблюдается. При осмотре головы, шеи патологических изменений не наблюдается. Сознание ясное, больная адекватно реагирует на окружающую обстановку. Телосложение правильное, нормостеническое. Рост 158, масса тела 75кг.

Температура тела: 36,7’С.

Кожные покровы бледные, цианоз губ, акроцианоз, на спине крупная пульсирующая гемангиома, болезненная при пальпации, множественные папиломы по всему телу, кожных высыпаний не наблюдается. Кожа эластичная, нормальной влажности. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены. Видимые слизистые не изменены: в ротовой полости розового цвета, без высыпаний. Налет на языке отсутствует. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Молочные железы визуально не изменены. Отеки ног, пастозность стоп.

При осмотре лимфатические узлы не видны. Затылочные, заушные, околоушные, подподбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются; пальпируются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, диаметром 1 см, мягкоэластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.

Скелетная система – при исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформации и болезненности не отмечено.

Мышечная система развита нормально, но отмечается общая гипотрофия мышц. Гиперкинетические расстройства не выявляются. Болезненность при пальпации отсутствует.

Осмотр суставов: суставы имеют нормальную конфигурацию; припухлости, деформации, болезненности при пальпации, покраснения кожных покровов в области суставов, изменений околосуставных тканей не наблюдается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью; болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют.

Исследование системы дыхания

Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет, выделений из носовых ходов не наблюдается; носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, в области лобных и гайморовых пазух не отмечено. Голос громкий, чистый. Упорный малопродуктивный кашель с отхождением вязкой слизистой мокроты. Кашель усиливается утром.

Грудная клетка бочкообразной формы, симметрична, небольшой выраженности кифоз. Переднезадний размер увеличен, межреберные промежутки увеличены, ход ребер близок к горизонтальному, над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Эпигастральный угол тупой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхании. Экскурсии грудной клетки +- 1 см. Тип дыхания смешанный, преимущественно грудной; частота дыхания – 24 в минуту, ритм дыхания правильный. Голосовое дрожание диффузно ослаблено.

Пальпация: в грудной клетке болезненности не отмечается; эластичность нормальная. Сравнительная перкуссия: перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких. Топографическая перкуссия: двустороннее опущение нижней границы легких:

Использованные источники: www.medsm.ru

Похожие статьи