История болезни по бронхиальной астме персистирующая

Бронхиальная астма

ТУЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Зав. кафедрой ______________________

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Лызлов Борис Эдуардович

(фамилия, имя, отчество больного)

Основное заболевание: бронхиальная астма экзогенная, среднетяжелого персистируещего течения, фаза обострения.

Осложнения заболевания: ВН ІІІ по рестриктивному типу.

студент _Михайлов В.В.___курса

(фамилия, имя, отчество студен та)

с _24.09.2003 г._ по _06.10.2003 г._

Ф. И.О. больного: Лызлов Борис Эдуардович

Место жительства: ул. Бундурина

Место работы: Не работает

Дата поступления: 20 сентября 2003г.

Жалобы: на редкий непродуктивный кашель без мокроты, приступы затрудненного дыхания до 4 раз в день, купирующиеся беротеком, приступы удушья ночью, плохой сон.

Anamnesis morbi: Бронхиальная астма с 1980 года. Имеет инвалидность ІІ группы по данному заболеванию. Обострения весной и осенью. Ухудшение состояния отмечает около недели. Со слов больного приступы удушья ночью купировались в течение 20-30 минут. Утром вызвал участкового терапевта. Проводилось амбулаторное лечение: Гентамицин 2мл в/м, в течение 5 дней. Отхаркивающие средства. В связи с отсутствием эффекта от проводимого лечения, участковым терапевтом, было дано направление на госпитализацию в терапевтическое отделение БСМП. В БСМП больному в госпитализации было отказано. Была вызвана КСП и больной был доставлен в пульмонологическое отделение МСЧ №5.

Anamnesis vitae: Родился в 1975 году в пос. Куркино Тульской области, вторым по счету ребенком. Материальное обеспечение в то время удовлетворительное.

Образование: начал учиться с 6 лет, после школы поступил в техникум, имеет среднее техническое образование. В армии не служил.

Материальные условия удовлетворительные. Не работает.

Семейное положение: не женат.

Наследственность: у родителей и близких родственников заболеваний органов дыхания, а также туберкулеза, венерических заболеваний, новообразований, болезней обмена, душевных болезней и алкоголизма нет.

Жилищные и санитарно- гигиенические условия вполне удовлетворительные, проживает в благоустроенной трехкомнатной квартире с удобствами. Питается не регулярно, но в достаточном количестве. Гигиена тела: руки перед едой моет, зубы чистит 2 раза в день, принимает душ 4 раза в неделю. Спит и отдыхает достаточно.

Вредные привычки: курит 1 пачку в сутки, алкоголь по праздникам.

Перенесенные заболевания: Аппендэктомия в 1982 году, ОРЗ, простудные заболевания не менее 2 раз в году. Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергия на домашнюю пыль, пыльцу растений, новокаин, пенициллин – проявляется приступом удушья.

Эпидемиологический анамнез: за пределы города в последние годы не выезжал, с жителями Юго-Восточной Азии не общался.

Status presents: Общее состояние удовлетворительное, внешний вид соответствует возрасту, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное.

Рост-172 см, вес-60 кг, астенического телосложения.

Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Сыпь, кровоизлияния, изъязвления, шелушение, пигментация отсутствует. Тургор не изменен.

Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеков нет.

Лимфатическая система: подчелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы обычной консистенции, не увеличены, расположены одиночно, с окружающими тканями не спаяны, безболезненны, кожа над ними не изменена.

Мускулатура развита умеренно, симметрично, тонус нормальный, мышцы безболезненны, мышечная сила нормальная.

Кости: искривлений, деформации, укорочения, болезненности, пальцев в виде барабанных палочек нет.

Суставы: симметричны, безболезненны, кожа над ними не изменена, ограничения, и болезненности при движении нет.

Голова: величина и форма нормальная, дрожания нет. Глаза: блеск, окраска склер физиологичны. Экзофтальма, пучеглазия, птоза нет. Нос: участвует в акте дыхания, герпеса нет, форма не изменена. Губы: нормальной окраски, герпеса, рубцов, трещин нет. Щитовидная железа: не увеличена, пульсации и болезненности нет.

Температура тела 36,7°C.

Нос: дыхание через нос свободное, отделяемое слизистое без примеси крови. Гортань: деформации и припухлости в области гортан и нет, голос громкий, чистый. Грудная клетка: астеническая, выраженность над- и подключичные ямки умеренно выражены, эпигастральный угол приближается к 80°; ребра в боковых ее отделах имеют более вертикальное направление; лопатки крыловидно отстают от грудной клетки; переднезадний размер и боковой — уменьшены; симметрична. Межреберные промежутки расширены. Мышцы плечевого пояса развиты слабо, плечи опущены, грудной отдел больше брюшного. Дыхание: тип дыхания брюшной; левая и правая половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. ЧДД=18 в минуту, ритмичное, одышки нет.

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, податлива, голосовое отражение ощущается с одинаковой силой на симметричных участках грудной клетки.

При сравнительной перкуссии, над симметричными участками грудной клетки определяется коробочный звук.

Использованные источники: student.zoomru.ru

Истории болезни по терапии и педиатрии — бронхиальная астма смешанного генеза

История болезни: бронхиальная астма. Диагноз этот для большинства людей звучит как приговор. Количество умерших от астматических приступов в мире с каждым годом только растет. Болеют дети, болеют взрослые. Астма может сильно изменить жизнь больного.

Бронхиальная астма

Астма — воспалительное заболевание верхних дыхательных путей, имеющее хроническое течение. Зачастую астма имеет скрытое течение, проявляя себя на начальных этапах редкими рецидивами, учащающимися с возрастом и прогрессированием болезни. Различают астму бронхиальную и астму, вызванную сердечной недостаточностью. Наиболее склонны к астме дети раннего возраста. Случаи проявления астмы нередки и для взрослых.

В современном мире при постоянно ухудшающейся экологической обстановке, сильном загрязнении воздушных масс, питьевой воды, стрессовых факторах, низком качестве пищевых продуктов человек оказывается просто беззащитным младенцем, мало что способным изменить.

Большинство психологов настаивают на небезосновательной теории возникновения астмы. Считается, что от астмы страдают люди, которые не могут высказаться, вынуждены замалчивать свое мнение на негативную информацию, поступающую в поле их зрения, сдерживают ответные реакции. Эта теория очень близка по своей сути к обоснованиям З.Фрейда. Астму принято считать психосоматической болезнью.

Особенности симптоматики

Симптомы бронхиальной астмы не всегда четко обозначены, часто болезнь протекает скрыто, но все же некоторые характерные признаки этого недуга отследить можно:

  • одышкаа;
  • частые сердцебиения;
  • нарушения сердечного ритма;
  • кашель без причины;
  • ночные приступы удушья;
  • вазомоторный ринит;
  • свистящие хрипы на выдохе;
  • усиленное потоотделение;
  • слабость дыхания;
  • сухой кашель без отделения мокроты;
  • кашель после физических нагрузок;
  • кашель на холоде.

Особенно внимательно нужно отнестись к первым признакам зарождения астмы у детей. Часто бронхит может спровоцировать первые приступы астмы.

В последнее время встречается астма смешанного генеза. Преобладает она у взрослых. Это нехарактерное течение болезни в сравнении с ее классическим течением. При таком типе астмы раздражителями могут быть как аллергены, так и инфекции, попадающие на слизистую дыхательных путей. Конечно, в дополнение к факторам воздействия нельзя исключать расстройства нервной системы.

Аллергическая форма

Около 80% всех астматических приступов протекают на фоне аллергических реакций. Аллергическая форма свойственна и детям, и взрослым. Астму аллергического характера провоцируют патогенные микроорганизмы, находящиеся в воздушных массах, на поверхностях предметов быта, на стенах сырых помещений.

Рецидивы возникают спонтанно, как только начинается действие аллергена. Пик обострения болезни приходится на весенний период массового цветения растений и активизации большого количества насекомых, длится все лето и начало осени. «Передышку» такие пациенты получают только в зимний период.

Идет болезнь по классическому типу: аллерген, попавший на слизистую верхних дыхательных путей, вызывает воспаление. У больного затрудняется дыхание, появляется одышкаа, переходящая со временем в сильные приступы удушья.

Факторов, вызвавших астму аллергической формы, множество, наиболее распространенные перечислим здесь:

  • пыльца цветущих растений;
  • споры грибов;
  • книжная пыль;
  • грунт комнатных растений;
  • продукты жизнедеятельности насекомых;
  • косметические средства;
  • шерсть животных;
  • лекарственные препараты;
  • напольные и настенные покрытия;
  • табачный дым.

При первых подозрениях на астму необходима немедленная помощь специалиста, чтобы грамотно остановить действие аллергена и постараться минимальными потерями для здоровья избежать острой фазы болезни.

Степени тяжести патологии

История болезни по терапии: бронхиальная астма, смешанная форма, средней степени тяжести. Классический диагноз среднестатистического жителя нашего пояса. Это основная и самая распространенная форма заболевания.

В группе риска с диагнозом бронхиальная астма, смешанная форма, средней степени тяжести находятся жители мегаполисов, работники тяжелой промышленности, производственники, выезжающие на загрязненные объекты, работники компьютерных офисов, вынужденно ограничивающие свои двигательные функции в силу сидячей работы.

Бронхиальная астма, смешанная форма, средней степени тяжести определяются клинической картиной болезни. Врачу важно знать для постановки окончательного диагноза количество ежедневных приступов, особенно ночных, аллергены, вызвавшие рецидив, общее состояние больного.

Бронхиальная астма, смешанная форма, средней степени тяжести характеризуется нечастыми приступами — не более 6 раз в сутки, одышкаой при незначительных физических нагрузках, небольшими сбоями сердечного ритма, периодическим кашлем с отхождением небольших объемов мокроты. Это такое состояние, при котором врач может допустить ошибку при постановке окончательного диагноза ввиду скудной симптоматики, приняв его за бронхит.

Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение не может не обратить на себя внимание больного. Приступы удушья нарастают с каждым днем, нарушая сердечный ритм и приводя к постоянной одышкае, застойным явлениям в бронхах. Больной по ночам испытывает постоянные приступы удушья, усиленное потоотделение, сердцебиение. Верхние дыхательные пути отечны и гиперемированы, наблюдаются частые спазмы бронхов. Такое состояние способно вызвать отек легких и даже смертельный исход. Некоторых больных вынужденно переводят в палаты интенсивной терапии и периодически подают кислородную подушку для облегчения дыхания.

Нюансы детского возраста

История болезни по педиатрии: бронхиальная астма. Все чаще такая хроническая картина коварной болезни дает о себе знать в довольно юном возрасте.

В педиатрию бронхиальная астма пришло всерьез и надолго в начале 80-х годов ХХ века. А на сегодняшний день дети составляют больший процент от общего количества болеющих бронхиальной астмой людей на планете.

Многие врачи склонны считать, что заболеванию предшествует вскармливание младенцев синтетическим молоком, потребление родителями в пищу до и в период зачатия ребенка генномодифицированных продуктов, консервантов, красителей, синтетических продуктов.

Опасно также курение, употребление спиртных напитков, особенно в период вынашивания эмбриона. Немаловажную негативную роль играют стрессовые ситуации, в которых беременная женщина оказывается чуть ли не ежедневно. Не стоит думать, что, оградив себя от стрессов, можно избежать нежелательных воздействий на плод. Если женщина терпит и молчит, не принимая участия в конфликте, то такое состояние переживания стресса еще опаснее для нее самой и эмбриона. Накапливающаяся отрицательная энергия, не находя выхода эмоциям в моменты подавления и как будто ухода от конфликта, поражает нервную систему и матери и младенца одновременно.

Большой вклад в педиатрию по бронхиальной астме внесли австралийские ученые, сделав открытие, которое поможет бороться с детской астмой по всему миру. Они обнаружили две генетические мутации, приводящие к астме в раннем возрасте. Помимо бронхиальной астмы, мутирующие гены приводят еще и к ревматоидному артриту. Это настоящий прорыв в медицине XXI столетия!

Лечение и тактика ведения пациента

Бронхиальную астму лечить тяжело, ведь болезнь постоянно рецидивирует, «совершенствуется», «прячется», вызывает осложнения в работе других органов и систем. Но все же медицина не стоит на месте. На сегодняшний день сильные гормональные препараты некоторые пульмонологи назначают весьма индивидуально и не каждому больному, как это было принято в советское время.

Врач ищет индивидуальный подход к каждому больному. Весьма эффективна лечебная физкультура с согласованным типом физических нагрузок под наблюдением специалистов.

Перечислим препараты, сдерживающие приступы бронхиальной астмы, которые являются наиболее доступными и эффективными:

  • Вентолин, аэрозоль для ингаляций;
  • Интал, аэрозоль для ингаляций;
  • Айронил, таблеточная форма;
  • Сальгим, раствор для инъекций, таблеточная форма;
  • Беродуал, аэрозоль для ингаляций;
  • Бенакорт, раствор для ингаляций.

Лечение заболевания не обходится без ингаляционных глюкокортикоидов, так как они способны влиять на многие звенья патогенеза бронхиальной астмы. Ингаляционные глюкокортикоиды обладают выраженным иммуносупрессивным и противовоспалительным эффектом. Они также оказывают суживающее действие на сосуды слизистой оболочки дыхательных путей, снимают ее отек, значительно уменьшают выработку в бронхах слизи.

Самыми эффективными являются следующие препараты данной группы:

  • Флунизолид;
  • Буседонид;
  • Беклометазона дипропионат.

Прекрасно себя зарекомендовала народная медицина в борьбе с бронхиальной астмой. Каждый в состоянии купить себе ингалятор и хотя бы раз в день делать 15-минутные ингаляции с добавлением эфирных масел чайного дерева, пихты, эвкалипта, перечной мяты, можжевельника, кедра, облепихи.

Важно принимать витаминные комплексы, продукты, богатые микроэлементами.

Использованные источники: pneumonija.com

История болезни по бронхиальной астме персистирующая

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия, имя, отчество: Афонина Юлия Андреевна

Возраст (полных лет): 66

Постоянное место жительства: г.Пенза, ул.Дружбы 13-16

Место работы, должность: пенсионерка

Дата поступления: 11.05.2004

Дата начала курации: 18.05.2004

Больная жалуется на одышку, удушье, сердцебиение, кашель с отхождением мокроты, боль в сердце.

III. ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Больная хроническим обструктивным бронхитом много лет, частые обострения в холодное время года, лечилась амбулаторно, периодически в стационаре. Ухудшения в течение 5 лет, когда появились приступы удушья, хрипы в грудной клетке, стала нарастать одышка при ходьбе. Дважды лечилась в областной клинической больнице им.Бурденко, где был впервые поставлен диагноз: бронхиальная астма, была назначена базисная терапия в виде Бенакорта и Переднезалона. Последнее ухудшение в течение 2 недель после охлаждения, появились вышеперечисленные жалобы. Лечилась амбулаторно, применяла Атровент, Сальбутамол, Бенакорд без должного эффекта, бригадой Скорой Помощи доставлена в ОКБ им.Бурденко.

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Родилась в Чувашской АССР, деревне Беловожск. Росла и развивалась соответственно возрасту. Замужем, имеет 2 детей: 38 лет и 33 года. Из перенесенных заболеваний отмечает о.холецистит, о.панкреатит, язву двенадцатиперстной кишки, атеросклероз, пароксизмальную тахикардию, переломы обеих правых конечностей, бронхит, грипп, ОРВИ. Без вредных привычек. Больная отмечает непереносимость йода и β-лактамных антибиотиков группы пенициллина.

V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 165 см, вес 79.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно (толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 4 см). Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Небольшие отеки на нижних конечностях. Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная. Лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Система органов дыхания.

Форма грудной клетки правильная, экскурсия грудной клетки одинаковая с обеих сторон. Дыхание глубокое, частота дыхания 28 в минуту. Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание одинаково с обеих сторон, ослаблено. Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии определяется притупление перкуторного звука над всей поверхностью легких.

Топографическая перкуссия легких:

линия справа слева

l.parasternalis 5 ребро —

l.medioclavicularis 6 ребро —

l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро

l.axillaris media 8 ребро 9 ребро

l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье

l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

спереди 3,5 см 3,5 см

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев

Аускультация легких: дыхание ослабленное, везикулярное, также на глубоком выдохе выслушиваются сухие свистящие хрипы в нижних отделах легких. При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.

Система органов кровообращения.

Пульс 112 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке. Пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей, а также на шее не ослаблен. Артериальное давление 130/90. Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см. отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной протяженности (около 2,5 см).

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

верхняя в 3 межреберье у левого края грудины

левая на 3 см кнаружи от среднекл. линии в 5 межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая у левого края грудины в 4 межреберье

верхняя у левого края грудины на 4 ребре

левая на 2см кнутри от среднекл. линии в 5 межреберье

Аускультация сердца: тоны сердца нормальной звучности, ослаблены на верхушке, ритмичные. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется. Печень и желчный пузырь. Нижний край печени выступает на 2 см. из под реберной дуги. Границы печени по Курлову: 9, 8, 7. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус-симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Система органов мочеотделения.

Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Бронхиальная астма, эндогенная форма, тяжелое течение, обострение средней степени тяжести; хронический обструктивный бронхит средней степени тяжести, обострение.

Обоснование: из жалоб больной на удушье, кашель со скудным отхождением мокроты, хрипы и свисты во время приступа, а так же ослабления голосового дрожания, можно поставить предварительный диагноз: бронхиальная астма; т.к. отсутствует выявленный экзогенный фактор, форма будет считаться эндогенной; течение тяжелое, т.к. присутствуют ежедневные симптомы, частые обострения и ночные симптомы, ограничение физической активности; обострения средней степени, т.к. больная предпочитает сидеть, разговаривает фразами, частота дыхания увеличена, пульс >100 уд./мин.; в диагнозе присутствует хронический обструктивный бронхит, обострение, т.к. больная жалуется на кашель со скудным отхождением мокроты, а так же потому что есть притупление перкуторного звука.

VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Клинический анализ крови.

2. Биохимический анализ крови: общ. белок, глюкоза, Ig.

4. Анализ мокроты.

6. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости.

Использованные источники: www.mark5.ru

Эндогенная бронхиальная астма средней тяжести, персистирующее течение (История болезни 57-летней пациентки)

Страницы работы

Содержание работы

НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ФУНДАМЕНТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

Зав. кафедрой: Покровский А.Г.

Преподаватель: Летягина Е.А

Куратор студент 4-ого курса,

Cокуратор студентка 4-ого курса,

Система органов дыхания

Профессия: работала в медицинском учреждении, инфекционное отделение

  1. Одышка в покое.
  2. Частные ОРЗ.
  3. После перенесенного заболевание длительный продуктивный кашель.
  4. Приступы удушья.

Пациентка считает себя больной в течении 5 лет, жаловалась на свистящие хрипы и затруднение дыхания. Год назад после перенесенной пневмонии был поставлен диагноз бронхиальная астма. Часто страдает ОРЗ, после заболевания продолжительные приступы продуктивного кашля со слизисто-гнойной мокротой. Вне обострения малое количество слизистой, вязкой, трудноотделяемой мокроты.

Приступы удушья возникают при резких запахах, на морозном воздухе. Аллергический анамнез не отягощенный, проводились аллергологические пробы, аллерген не выявлен.

Пациентки становится хуже в горизонтальном положении тела, поэтому спит с высокой подушкой. Одышка в покое, физические нагрузки резко ограничены. Принимает Беродуал-М по 2 вдоха 2 раза в день.

Три года назад пациентки был поставлен диагноз сахарный диабет 2 типа.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Телосложение гиперстеническое, чрезмерное развитие подкожного жирового слоя, на животе наибольшее отложение жира.

Местные отеки, дистальные отделы нижних конечностей (стопы, голень).

Грудная клетка эмфизематозная, симметрично участвует в акте дыхания. ЧДД- 21 дыхательное движение в минуту.

При пальпации грудная клетка безболезненна, ригидна. Голосовое дрожание ослаблено.

При перкуссии звук притупленный (за счет чрезмерного развития подкожного жирового слоя).

Использованные источники: vunivere.ru

Бронхиальная астма

ТУЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Зав. кафедрой ______________________

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Лызлов Борис Эдуардович

(фамилия, имя, отчество больного)

Основное заболевание: бронхиальная астма экзогенная, среднетяжелого персистируещего течения, фаза обострения.

Осложнения заболевания: ВН ІІІ по рестриктивному типу.

студент _Михайлов В.В.___курса

(фамилия, имя, отчество студен та)

с _24.09.2003 г._ по _06.10.2003 г._

Ф. И.О. больного: Лызлов Борис Эдуардович

Место жительства: ул. Бундурина

Место работы: Не работает

Дата поступления: 20 сентября 2003г.

Жалобы: на редкий непродуктивный кашель без мокроты, приступы затрудненного дыхания до 4 раз в день, купирующиеся беротеком, приступы удушья ночью, плохой сон.

Anamnesis morbi: Бронхиальная астма с 1980 года. Имеет инвалидность ІІ группы по данному заболеванию. Обострения весной и осенью. Ухудшение состояния отмечает около недели. Со слов больного приступы удушья ночью купировались в течение 20-30 минут. Утром вызвал участкового терапевта. Проводилось амбулаторное лечение: Гентамицин 2мл в/м, в течение 5 дней. Отхаркивающие средства. В связи с отсутствием эффекта от проводимого лечения, участковым терапевтом, было дано направление на госпитализацию в терапевтическое отделение БСМП. В БСМП больному в госпитализации было отказано. Была вызвана КСП и больной был доставлен в пульмонологическое отделение МСЧ №5.

Anamnesis vitae: Родился в 1975 году в пос. Куркино Тульской области, вторым по счету ребенком. Материальное обеспечение в то время удовлетворительное.

Образование: начал учиться с 6 лет, после школы поступил в техникум, имеет среднее техническое образование. В армии не служил.

Материальные условия удовлетворительные. Не работает.

Семейное положение: не женат.

Наследственность: у родителей и близких родственников заболеваний органов дыхания, а также туберкулеза, венерических заболеваний, новообразований, болезней обмена, душевных болезней и алкоголизма нет.

Жилищные и санитарно- гигиенические условия вполне удовлетворительные, проживает в благоустроенной трехкомнатной квартире с удобствами. Питается не регулярно, но в достаточном количестве. Гигиена тела: руки перед едой моет, зубы чистит 2 раза в день, принимает душ 4 раза в неделю. Спит и отдыхает достаточно.

Вредные привычки: курит 1 пачку в сутки, алкоголь по праздникам.

Перенесенные заболевания: Аппендэктомия в 1982 году, ОРЗ, простудные заболевания не менее 2 раз в году. Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергия на домашнюю пыль, пыльцу растений, новокаин, пенициллин – проявляется приступом удушья.

Эпидемиологический анамнез: за пределы города в последние годы не выезжал, с жителями Юго-Восточной Азии не общался.

Status presents: Общее состояние удовлетворительное, внешний вид соответствует возрасту, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное.

Рост-172 см, вес-60 кг, астенического телосложения.

Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Сыпь, кровоизлияния, изъязвления, шелушение, пигментация отсутствует. Тургор не изменен.

Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеков нет.

Лимфатическая система: подчелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы обычной консистенции, не увеличены, расположены одиночно, с окружающими тканями не спаяны, безболезненны, кожа над ними не изменена.

Мускулатура развита умеренно, симметрично, тонус нормальный, мышцы безболезненны, мышечная сила нормальная.

Кости: искривлений, деформации, укорочения, болезненности, пальцев в виде барабанных палочек нет.

Суставы: симметричны, безболезненны, кожа над ними не изменена, ограничения, и болезненности при движении нет.

Голова: величина и форма нормальная, дрожания нет. Глаза: блеск, окраска склер физиологичны. Экзофтальма, пучеглазия, птоза нет. Нос: участвует в акте дыхания, герпеса нет, форма не изменена. Губы: нормальной окраски, герпеса, рубцов, трещин нет. Щитовидная железа: не увеличена, пульсации и болезненности нет.

Температура тела 36,7°C.

Нос: дыхание через нос свободное, отделяемое слизистое без примеси крови. Гортань: деформации и припухлости в области гортан и нет, голос громкий, чистый. Грудная клетка: астеническая, выраженность над- и подключичные ямки умеренно выражены, эпигастральный угол приближается к 80°; ребра в боковых ее отделах имеют более вертикальное направление; лопатки крыловидно отстают от грудной клетки; переднезадний размер и боковой — уменьшены; симметрична. Межреберные промежутки расширены. Мышцы плечевого пояса развиты слабо, плечи опущены, грудной отдел больше брюшного. Дыхание: тип дыхания брюшной; левая и правая половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. ЧДД=18 в минуту, ритмичное, одышки нет.

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, податлива, голосовое отражение ощущается с одинаковой силой на симметричных участках грудной клетки.

При сравнительной перкуссии, над симметричными участками грудной клетки определяется коробочный звук.

Использованные источники: student.zoomru.ru

Похожие статьи