Эпикриз бронхиальная астма история болезни

Бронхиальная астма

ТУЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Зав. кафедрой ______________________

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Лызлов Борис Эдуардович

(фамилия, имя, отчество больного)

Основное заболевание: бронхиальная астма экзогенная, среднетяжелого персистируещего течения, фаза обострения.

Осложнения заболевания: ВН ІІІ по рестриктивному типу.

студент _Михайлов В.В.___курса

(фамилия, имя, отчество студен та)

с _24.09.2003 г._ по _06.10.2003 г._

Ф. И.О. больного: Лызлов Борис Эдуардович

Место жительства: ул. Бундурина

Место работы: Не работает

Дата поступления: 20 сентября 2003г.

Жалобы: на редкий непродуктивный кашель без мокроты, приступы затрудненного дыхания до 4 раз в день, купирующиеся беротеком, приступы удушья ночью, плохой сон.

Anamnesis morbi: Бронхиальная астма с 1980 года. Имеет инвалидность ІІ группы по данному заболеванию. Обострения весной и осенью. Ухудшение состояния отмечает около недели. Со слов больного приступы удушья ночью купировались в течение 20-30 минут. Утром вызвал участкового терапевта. Проводилось амбулаторное лечение: Гентамицин 2мл в/м, в течение 5 дней. Отхаркивающие средства. В связи с отсутствием эффекта от проводимого лечения, участковым терапевтом, было дано направление на госпитализацию в терапевтическое отделение БСМП. В БСМП больному в госпитализации было отказано. Была вызвана КСП и больной был доставлен в пульмонологическое отделение МСЧ №5.

Anamnesis vitae: Родился в 1975 году в пос. Куркино Тульской области, вторым по счету ребенком. Материальное обеспечение в то время удовлетворительное.

Образование: начал учиться с 6 лет, после школы поступил в техникум, имеет среднее техническое образование. В армии не служил.

Материальные условия удовлетворительные. Не работает.

Семейное положение: не женат.

Наследственность: у родителей и близких родственников заболеваний органов дыхания, а также туберкулеза, венерических заболеваний, новообразований, болезней обмена, душевных болезней и алкоголизма нет.

Жилищные и санитарно- гигиенические условия вполне удовлетворительные, проживает в благоустроенной трехкомнатной квартире с удобствами. Питается не регулярно, но в достаточном количестве. Гигиена тела: руки перед едой моет, зубы чистит 2 раза в день, принимает душ 4 раза в неделю. Спит и отдыхает достаточно.

Вредные привычки: курит 1 пачку в сутки, алкоголь по праздникам.

Перенесенные заболевания: Аппендэктомия в 1982 году, ОРЗ, простудные заболевания не менее 2 раз в году. Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергия на домашнюю пыль, пыльцу растений, новокаин, пенициллин – проявляется приступом удушья.

Эпидемиологический анамнез: за пределы города в последние годы не выезжал, с жителями Юго-Восточной Азии не общался.

Status presents: Общее состояние удовлетворительное, внешний вид соответствует возрасту, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное.

Рост-172 см, вес-60 кг, астенического телосложения.

Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Сыпь, кровоизлияния, изъязвления, шелушение, пигментация отсутствует. Тургор не изменен.

Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеков нет.

Лимфатическая система: подчелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы обычной консистенции, не увеличены, расположены одиночно, с окружающими тканями не спаяны, безболезненны, кожа над ними не изменена.

Мускулатура развита умеренно, симметрично, тонус нормальный, мышцы безболезненны, мышечная сила нормальная.

Кости: искривлений, деформации, укорочения, болезненности, пальцев в виде барабанных палочек нет.

Суставы: симметричны, безболезненны, кожа над ними не изменена, ограничения, и болезненности при движении нет.

Голова: величина и форма нормальная, дрожания нет. Глаза: блеск, окраска склер физиологичны. Экзофтальма, пучеглазия, птоза нет. Нос: участвует в акте дыхания, герпеса нет, форма не изменена. Губы: нормальной окраски, герпеса, рубцов, трещин нет. Щитовидная железа: не увеличена, пульсации и болезненности нет.

Температура тела 36,7°C.

Нос: дыхание через нос свободное, отделяемое слизистое без примеси крови. Гортань: деформации и припухлости в области гортан и нет, голос громкий, чистый. Грудная клетка: астеническая, выраженность над- и подключичные ямки умеренно выражены, эпигастральный угол приближается к 80°; ребра в боковых ее отделах имеют более вертикальное направление; лопатки крыловидно отстают от грудной клетки; переднезадний размер и боковой — уменьшены; симметрична. Межреберные промежутки расширены. Мышцы плечевого пояса развиты слабо, плечи опущены, грудной отдел больше брюшного. Дыхание: тип дыхания брюшной; левая и правая половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. ЧДД=18 в минуту, ритмичное, одышки нет.

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, податлива, голосовое отражение ощущается с одинаковой силой на симметричных участках грудной клетки.

При сравнительной перкуссии, над симметричными участками грудной клетки определяется коробочный звук.

Использованные источники: student.zoomru.ru

История болезни бронхиальной астмы по терапии

Пациентка М., 57 лет, пенсионер, обратилась к участковому терапевту с жалобами на выраженную одышку, возникающую при физических нагрузках средней тяжести. Приступы удушья отличались затрудненным вдохом и выдохом. Кашель выделяется малой продуктивностью. Мокрота представлена в незначительном количестве в виде густой прозрачной слизи.

Пациентка жалуется на головную боль и головокружение. За грудиной ощущается сильный дискомфорт, сжимающего характера с иррадиацией в левую ключицу. Женщина обеспокоена пастозностью стоп и общей слабостью, атонией.

Анамнез заболевания:

Первый приступ случился в 1988 году. Пациентка убирала в доме, используя средства бытовой химии, и почувствовала внезапный приступ удушья. После постановки диагноза – бронхиальная астма, была поставлена на учет. Систематически проходила терапию в галокамере, сезонно назначали инъекции эуфиллина.

В 2009 году пациентка получила вторую группу инвалидности. На фоне частых приступов удушья женщина систематические страдала от пневмоний. Обострения случаются в весенне-осенний период.

Состояние пациента

Пациентка при обращении к врачу находилась в состоянии средней тяжести. Положение вынужденное, страдальческое выражение лица. Пациентка адекватно реагирует на раздражители, ясно мыслит.

Температура тела в пределах нормы – 36,9 градусов. Дермальное полотно бледное, губы с ярко выраженным цианозом. Слизистые оболочки не изменены. Наблюдается выраженная отечность ног с пастозными проявлениями на стопах.

Дыхание через нос не утруднено, слизи или чрезмерной сухости не наблюдается. Кашель чаще возникает ранним утром. Отмечены малопродуктивные позывы, сопровождающиеся небольшим количеством вязкой стеклоподобной слизи.

У пациенты выраженный кифоз. Грудная клетка бочкообразная. Межреберные промежутки аномально увеличены. Эпигастральный угол тупой.

Вспомогательная мускулатура не принимает участия в акте дыхания. Тип дыхания – грудной. При пальпации участков с выраженным болевым синдромом не обнаружено. Перкуторно отмечен коробочный звук по всей площади легких. Топографическая перкуссия показала, что у пациентки опущены границы нижней правой легкой.

Пациентка была направлена в терапевтическое отделение для проведения дальнейших диагностических мероприятий и лечения.

Анамнез жизни

Всю жизнь проработала на местном предприятии уборщицей. Вынуждена была постоянно контактировать с дезинфицирующими растворами, в частности с соляной кислотой.

Питание без ограничений. Отмечено пристрастие к жирной и сладкой пище.

Пациентка замужем с 31 года. Имеет 1-го ребенка. Гинекологически здорова, патологий не выявлено.

В возрасте 1,5 года перенесла обширное воспаление легких. В 15 лет – прокол двух гайморовых пазух, после длительного воспалительного процесса.

С 2000 года страдает от гипертонического заболевания, отягощенного стенокардией напряжения. Физические нагрузки средней тяжести провоцируют одышку, стремительно прогрессирующую головную боль, а также чувство сдавливания за грудиной.

В спокойном состоянии артериальное давление не превышает 170/95. Пациентка регулярно прибегает к употреблению нитросорбита и предуктала. Отмечена высокая терапевтическая активность данных фармакологических продуктов.

План обследования и результаты диагностики

После уточнения анамнеза жизни и полного физикального осмотра пациентки были назначены лабораторные и инструментальные исследования.

  1. Анализ крови. Отклонений не выявлено. Гемоглобин в норме, незначительно повышены лейкоциты (6,9* 109л). Эозинофилы представлены в минимальном количестве – 10%;
  2. Биохимический анализ крови удовлетворительный;
  3. Общий анализ мочи. Глюкозы, ацетона, белка, пигментов желчи не выявлено. Лейкоциты – 2 в поле зрения;
  4. Анализ каловых масс. В пределах нормы. Яйца глистов не выявлено;
  5. Анализ мокроты. Лейкоциты в скоплении – до 30. Слизь вязкая с обычным запахом, цвет серый. Спирали Куршмана, эритроциты, макрофаги, цилиндрический эпителий не выявлены;
  6. Посев мокроты выявил Streptococcus gr. Viridans 10/7;
  7. ЭХО-Кг показало стремительное развитие легочной гипертензии на фоне дефицита венозного возврата;
  8. УЗД брюшной полости – патологий не выявлено;
  9. КТ.

По данным компьютерной томографии грудная клетка в сагиттальном размере увеличена. Инфильтративные очаги деструкции не выявлены. Средняя доля незначительно увеличена в размере, бронхи сближены, стенки утолщены из-за фиброидных процессов.

Стенки крупных бронхов уплотнены. Присутствуют мелкие узелки костной плотности. Дифференциальные признаки средостения сохранены. Магистральные сосуды привычного калибра, без видимых деформаций.

История болезни бронхиальной астмы по терапии и полученные результаты диагностических мероприятий позволяют сформировать следующее заключение.

На фоне продолжительной бронхиальной астмы у пациентки развивается периобронхальный фиброз средней доли и деформирующий бронхит, отягощенный развитием бронхоэктатов левого легкого.

  1. Режим общий;
  2. Диета №15;
  3. Курс эуфиллина в инъекциях;
  4. Бронхолитики на 5 дней;
  5. После снятия острых приступов – дыхательная гимнастика и ингаляции с фитокомпонентами.

Использованные источники: astmania.ru

История болезни по терапии: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелого течения, стадия обострения. Хронический обструктивный бронхит, стадия обострения. Цилиндрические бронхоэктазы С2 левого легкого. Эмфизема легких. Пневмосклероз. ДН IIст. Хроническое легочное сердце, стадия декомпенсации

Общие сведения о больном.

Фамилия Имя Отчество *****

Дата рождения, возраст 2 марта 1937 г. 67 лет

Образование 7 классов средней школы

Профессия пенсионерка, инвалид II группы

Семейное положение замужем

Дата поступления 23 марта 2004

  • на выраженную одышку при физической нагрузке
  • приступы удушья, сопровождающиеся затрудненным вдохом и выдохом
  • упорный малопродуктивный кашель с отделением вязкой слизистой мокроты
  • головные боли и головокружение
  • боли за грудиной сжимающего характера, иррадиирущие в левую лопатку
  • общую слабость
  • пастозность стоп
  • приступы учащенного сердцебиения

Анамнез заболевания (ANAMNESIS MORBI).

Первый приступ заболевания был в 1978 году. При работе с дез. растворами почувствовала приступ удушья, сопровождающийся затрудненным выдохом. Через 6 месяцев обратилась к врачу. Был поставлен диагноз – бронхиальная астма, отстранена от работы с дез. растворами.

Лечилась стационарно: проходила терапию в галокамере, делала массаж, весной и осенью -10 уколов эуфиллина. В этот период больная отмечает улучшения состояния здоровья.

В 2000 году больная получила 2-ую группу инвалидности общего заболевания.

Неоднократно перенесенные пневмонии, последняя в октябре 2001 года. Больная отмечает повышение температуры до 39 0 С, усиленный кашель, одышку, общую слабость, Лечилась стационарно, получала антибиотикотерапию, муколитики. На основе терапии состояние здоровья улучшилось.

Отмечались обострения заболевания в осенне-весенний период. Частота возникновения приступов нарастала (доходит до 5-6 в год). После переохлаждения больная отмечает усиление кашля, увеличение отхождения мокроты, чувство нехватки воздуха.

В июне 2003 года была госпитализирована в Кл. Василенко с диагнозом обострение бронхиальной астмы. Получала бронходилятаторы, бенклометазон, на основе терапии самочувствие улучшилось.

В марте этого года почувствовала усилившуюся одышку, упорный малопродуктивный кашель, приступ удушья, увеличение потребности в β2 –адреномиметиках короткого действия, в связи с чем была госпитализирована в Кл. Василенко.

Анамнез жизни (ANAMNESIS VITAE).

Родилась в Сумской области, возраст матери на момент рождения — 33 года, была 6 ребенком в семье. Вскармливалась грудью, ходить начала до года. В 9,5 месяцев перенесла двухстороннее воспаление легких. В 6 лет пошла в школу, Училась хорошо, не отставала в умственном и физическом развитии. Закончила 7 классов, с 12 лет пошла работать из-за тяжелого материального положения в семье.

Работала на стройке – сторожем, воспитательницей в детском саду, в столовой – официанткой, в аэропорту – мыла самолеты, в прачечной – гладильщицей, в течение 31 года работала администратором в пансионате и там же по совместительству уборщицей. Профессиональные вредности – работа с дез. растворами, соляной кислотой.

Питание без ограничений, нерегулярное, частота примерно 2-3 раза в сутки, нет пристрастия к острой, жирной пище

Семейный анамнез: Замужем с 22 лет. Имеет 2 детей: дочь(44 года), сына(39 лет). Поживает в 2-х комнатной квартире с мужем, в квартире центральное отопление, канализация, электричество, водопровод.

Гинекологический анамнез: Менструации начались в 14 лет, обильные, регулярные, болезненные, длительные. Беременностей – 8, родов – 2, абортов – 6. В 50 лет – удаление матки.

Перенесенные заболевания: В 9,5 месяцев перенесла двухстороннее воспаление легких. 1959 год – прокол гайморовой пазухи, 1963 – аппендектомия,1983 – операция по поводу фиброзно-кистозного мастопатита, 1988 – экстирпация матки по поводу миомы, с 1990 года страдает гипертонической болезнью, стенокардией напряжения. На фоне небольшой физической нагрузки появляется одышка, головная боль, боль за грудиной, АД в покое170100.Больная принимает нитросорбид, валидол, предуктал с хорошим эффектом. 1998 году бала госпитализирована по поводу отита в р-ную клинику г. Одинцово, получала антибиотикотерапию, впоследствии развилась правосторонняя тугоухость. С 2000 года больная страдает геморроем, есть анальная трещина, жалуется на боль при дефекации, кал имеет примесь крови. Страдает хроническим холециститом.

Аллергологический анамнез: Отек Квинке на реопирин.

Наследственность: Мать умерла в возрасте 77 лет от пневмонии, отец погиб на фронте в 1941. Бабушка и дедушка по линии матери умерли рано, причину смерти больная не помнит. Дед по отцовской линии страдал аллергией на пыль.

Вредные привычки : больная отрицает.

дед больной, страдал аллергией на пыль

Состояние больной средней тяжести положение вынужденное – ортопноэ, нарушений осанки и походки не наблюдается. При осмотре головы, шеи патологических изменений не наблюдается. Сознание ясное, больная адекватно реагирует на окружающую обстановку. Телосложение правильное, нормостеническое. Рост 158, масса тела 75кг.

Температура тела: 36,7’С.

Кожные покровы бледные, цианоз губ, акроцианоз, на спине крупная пульсирующая гемангиома, болезненная при пальпации, множественные папиломы по всему телу, кожных высыпаний не наблюдается. Кожа эластичная, нормальной влажности. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены. Видимые слизистые не изменены: в ротовой полости розового цвета, без высыпаний. Налет на языке отсутствует. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Молочные железы визуально не изменены. Отеки ног, пастозность стоп.

При осмотре лимфатические узлы не видны. Затылочные, заушные, околоушные, подподбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются; пальпируются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, диаметром 1 см, мягкоэластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.

Скелетная система – при исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформации и болезненности не отмечено.

Мышечная система развита нормально, но отмечается общая гипотрофия мышц. Гиперкинетические расстройства не выявляются. Болезненность при пальпации отсутствует.

Осмотр суставов: суставы имеют нормальную конфигурацию; припухлости, деформации, болезненности при пальпации, покраснения кожных покровов в области суставов, изменений околосуставных тканей не наблюдается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью; болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют.

Исследование системы дыхания

Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет, выделений из носовых ходов не наблюдается; носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, в области лобных и гайморовых пазух не отмечено. Голос громкий, чистый. Упорный малопродуктивный кашель с отхождением вязкой слизистой мокроты. Кашель усиливается утром.

Грудная клетка бочкообразной формы, симметрична, небольшой выраженности кифоз. Переднезадний размер увеличен, межреберные промежутки увеличены, ход ребер близок к горизонтальному, над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Эпигастральный угол тупой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхании. Экскурсии грудной клетки +- 1 см. Тип дыхания смешанный, преимущественно грудной; частота дыхания – 24 в минуту, ритм дыхания правильный. Голосовое дрожание диффузно ослаблено.

Пальпация: в грудной клетке болезненности не отмечается; эластичность нормальная. Сравнительная перкуссия: перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких. Топографическая перкуссия: двустороннее опущение нижней границы легких:

Использованные источники: www.medsm.ru

Похожие статьи