Бронхиальная астма с тяжелым течением история болезни

Бронхиальная астма с тяжелым течением история болезни

ФИО:
Возраст:
Место жительства:
Профессия: инвалид II группы
Дата поступления: 6.05.2007
Дата курации:

Жалобы.

При поступлении жалобы на: приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты.

Anamnesis morbi.


Anamnesis vitae.


Status praesens.


Исследование сердечно — сосудистой системы

Жалобы на: сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца.
Осмотр области сердца.
Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально и пальпаторно не определяется. Сердечный толчок не пальпируется. При пальпации пульсация на периферических артериях сохранена и одинакова с обеих сторон. При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, ритмичный, частотой 76 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряженный, форма и величина пульса не изменены.
Границы относительной сердечной тупости.
Правая граница определяется в 4-ом межреберье — на 2 см. кнаружи от правого края грудины; в 3-ем межреберье на 1,5 см. кнаружи от правого края грудины.
Верхняя граница определяется между linea sternalis и linea parasternalis sinistra на уровне 3-го ребра.
Левая граница определяется в 5-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis sinistra; в 4-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis; в 3-ем межреберье на 2 см. кнаружи от линии parasternalis sinistra.

Границы абсолютной сердечной тупости.
Правая граница определяется в 4-ом межреберье на 1 см. кнаружи от левого края грудины.
Верхняя граница определяется на 3-ом ребре, между linea sternalis и parasternalis.
Левая граница определяется на 0.5 см. кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
Сосудистый пучок располагается — в 1 и 2-ом межреберье, не выходит за края грудины.
При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный, акцент второго тона во 2 межреберье справа. Артериальное давление 130/80.

Система органов дыхания.

Одышка инспираторная в момент приступа.
Удушье возникает без сезонной связи, независимо от времени суток, купируется принятием В-адреномиметиков.
Продуктивный кашель после приступа удушья с отделением незначительного количества слизистой мокроты.
Осмотр: форма носа не изменена, дыхание через нос не затруднено. Гортань не деформирована.
При дыхании вспомогательная мускулатура не используется.
Грудная клетка нормостеническая.
Тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричные, дыхание ритмичное, поверхностное, ЧДД – 18. При пальпации грудная клетка безболезненная. Голосовое дрожание нормальное.
При перкуссии отмечается ясный легочный звук над всей поверхностью легких.
Границы легких:

Верхняя
высота стояния спер.
высота стояния сзади
справа
3см
VII шейный
слева
3см
VIIшейный

шир. полей Кренига
8см
8 см
Нижняя

по окологрудинной 6 ребро не определ.
по среднеключичной 7 ребро не определ.
по переднеподмышечной 8 ребро 8 ребро
по среднеподмышечной 9 ребро 9 ребро
по заднеподмышечной 10 ребро 10 ребро
по лопаточной 10 ребро 10 ребро
по околопозвоночной 11 ребро 11 ребро
Дыхательная экскурсия нижнего края легкого
по среднеподмышечной 4 см 4 см
При аускультации: дыхание жесткое везикулярное, в нижних отделах легких на выдохе выслушиваются влажные хрипы, исчезающие после кашля.

Пищеварительная система.

Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розовые, обычной влажности.. Осмотр языка: язык обычных размеров, розовый, влажный, сосочки сохранены.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
Нижний край печени не выступает из под правого подреберья. При перкуссии размеры печени по Курлову 9-8-7 см
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезенка не пальпируется. Перкуторно верхний полюс по linea axillaris media на уровне 9 ребра, нижний полюс по linea axillaris media на уровне 11 ребра.

Мочевыделительная система.

Мочеиспускание безболезненно, диурез в норме.
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого с правой и левой стороны отрицательный. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация в области его проекции безболезненная.

Нервно-психический статус.

Сознание ясное, сон нормальный, психическое состояние без особенностей. Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кожная чувствительность сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует. Слух в пределах нормы. Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика. Дермографизм розовый, быстро проявляющийся

Предварительный диагноз


План обследования:

Спирометрия и пикфлуометрия c пробой с В2-агонистами.
Рентгенограмма грудной клетки в прямой и боковой проекциях.
Анализ мокроты общий АК+ВК+эозинофилы
ЭКГ
Биохимический анализ крови (билирубин (общий, прямой непрямой), АСТ, АЛТ, креатинин, остаточный азот. СРБ, общий белок + фракции, щелочная фосфатаза)
Общий анализ крови
Глюкоза крови
Общий анализ мочи
Исследование крови на RW
Кал на яйца глист.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования, а также консультаций специалистов.

7.05.2007 Электрокардиография.
Заключение: Синусовый ритм. Вертикальное положение электрической оси сердца. ЧСС 80 уд в 1 мин.

11.05.2007 Анализ крови на RW.
Заключение: Реакция Вассермана отрицательная.

7.05.2007 Общий анализ крови:
Эритроциты: 4.7* 1012/л
Гемоглобин: 148 г/л
Цветовой показатель: 0,94
Лейкоциты: 5,3*109 /л
П/я: 2%
С/я 62 %
Лимфоциты: 35%
Моноциты 1 %
СОЭ: 2 мм/час

10.05.2007 Анализ мокроты
Эпителиальные клетки 2- 3 в п/з.
Лейкоциты 10-15 в п/з.

7.05.2007 Анализ мочи
Удельный вес: 1018
Реакция: кислая
Прозрачность: прозрачная
Цвет: соломенно-желтый
Белок: 0
Эпителий: единичные в поле зрения
Лейкоциты: единичные в поле зрения

7.05.2007
Глюкоза крови: 6,8 ммоль/л

Клинический диагноз и его обоснование.


Лечение больного.

Rp: Tab. Prednizoloni 0,005 № 30
D.S. Принимать 3 таблетки утром,
2 таблетки в обед, с постепенным
снижением дозы до минимальной
поддерживающей.
#
Rp.: Sol. «Berotec” 0,1 % — 20 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по
10 капель 3 раза в сутки
#
Rp: Sol. Lasolvani 100 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по 3 мл
3 раза в сутки

Прогноз заболевания.


Эпикриз

ФИО (70 лет) находится в пульмонологическом отделении на лечении с 6.05.2007. Поступил с жалобами на приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты.
Диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.
За время настоящей госпитализации произведены исследования и взяты анализы:
7.05.2007 Электрокардиография.
Заключение: Синусовый ритм. Вертикальное положение электрической оси сердца. ЧСС 80 уд в 1 мин.

11.05.2007 Анализ крови на RW.
Заключение: Реакция Вассермана отрицательная.

7.05.2007 Общий анализ крови:
Эритроциты: 4.7* 1012/л
Гемоглобин: 148 г/л
Цветовой показатель: 0,94
Лейкоциты: 5,3*109 /л
П/я: 2%
С/я 62 %
Лимфоциты: 35%
Моноциты 1 %
СОЭ: 2 мм/час

10.05.2007 Анализ мокроты
Эпителиальные клетки 2- 3 в п/з.
Лейкоциты 10-15 в п/з.

7.05.2007 Анализ мочи
Удельный вес: 1018
Реакция: кислая
Прозрачность: прозрачная
Цвет: соломенно-желтый
Белок: 0
Эпителий: единичные в поле зрения
Лейкоциты: единичные в поле зрения

7.05.2007
Глюкоза крови: 6,8 ммоль/л
Назначено лечение:
Rp: Tab. Prednizoloni 0,005 № 30
D.S. Принимать 3 таблетки утром,
2 таблетки в обед, с постепенным
снижением дозы до минимальной
поддерживающей.
#
Rp.: Sol. «Berotec” 0,1 % — 20 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по
10 капель 3 раза в сутки
#
Rp: Sol. Lasolvani 100 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по 3 мл
3 раза в сутки

На фоне проводимого лечения состояние больного улучшилось – частота приступов уменьшилась, хрипы уменьшились.
Планируется продолжение назначенного лечения.

Дневники.

8.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные.Ритм правильный. Пульс — 76/мин. ЧДД = 18/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание жесткое везикулярное. Влажные хрипы в нижних отделах легких.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

10.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 130/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. Пульс — 80/мин. ЧДД = 16/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

14.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 120/80 мм. рт. ст. оны сердца ясные. Ритм правильный. Пульс — 78/мин. ЧДД = 18/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Использованные источники: anamnes.ru

Бронхиальная астма

ТУЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Зав. кафедрой ______________________

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Лызлов Борис Эдуардович

(фамилия, имя, отчество больного)

Основное заболевание: бронхиальная астма экзогенная, среднетяжелого персистируещего течения, фаза обострения.

Осложнения заболевания: ВН ІІІ по рестриктивному типу.

студент _Михайлов В.В.___курса

(фамилия, имя, отчество студен та)

с _24.09.2003 г._ по _06.10.2003 г._

Ф. И.О. больного: Лызлов Борис Эдуардович

Место жительства: ул. Бундурина

Место работы: Не работает

Дата поступления: 20 сентября 2003г.

Жалобы: на редкий непродуктивный кашель без мокроты, приступы затрудненного дыхания до 4 раз в день, купирующиеся беротеком, приступы удушья ночью, плохой сон.

Anamnesis morbi: Бронхиальная астма с 1980 года. Имеет инвалидность ІІ группы по данному заболеванию. Обострения весной и осенью. Ухудшение состояния отмечает около недели. Со слов больного приступы удушья ночью купировались в течение 20-30 минут. Утром вызвал участкового терапевта. Проводилось амбулаторное лечение: Гентамицин 2мл в/м, в течение 5 дней. Отхаркивающие средства. В связи с отсутствием эффекта от проводимого лечения, участковым терапевтом, было дано направление на госпитализацию в терапевтическое отделение БСМП. В БСМП больному в госпитализации было отказано. Была вызвана КСП и больной был доставлен в пульмонологическое отделение МСЧ №5.

Anamnesis vitae: Родился в 1975 году в пос. Куркино Тульской области, вторым по счету ребенком. Материальное обеспечение в то время удовлетворительное.

Образование: начал учиться с 6 лет, после школы поступил в техникум, имеет среднее техническое образование. В армии не служил.

Материальные условия удовлетворительные. Не работает.

Семейное положение: не женат.

Наследственность: у родителей и близких родственников заболеваний органов дыхания, а также туберкулеза, венерических заболеваний, новообразований, болезней обмена, душевных болезней и алкоголизма нет.

Жилищные и санитарно- гигиенические условия вполне удовлетворительные, проживает в благоустроенной трехкомнатной квартире с удобствами. Питается не регулярно, но в достаточном количестве. Гигиена тела: руки перед едой моет, зубы чистит 2 раза в день, принимает душ 4 раза в неделю. Спит и отдыхает достаточно.

Вредные привычки: курит 1 пачку в сутки, алкоголь по праздникам.

Перенесенные заболевания: Аппендэктомия в 1982 году, ОРЗ, простудные заболевания не менее 2 раз в году. Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергия на домашнюю пыль, пыльцу растений, новокаин, пенициллин – проявляется приступом удушья.

Эпидемиологический анамнез: за пределы города в последние годы не выезжал, с жителями Юго-Восточной Азии не общался.

Status presents: Общее состояние удовлетворительное, внешний вид соответствует возрасту, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное.

Рост-172 см, вес-60 кг, астенического телосложения.

Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Сыпь, кровоизлияния, изъязвления, шелушение, пигментация отсутствует. Тургор не изменен.

Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеков нет.

Лимфатическая система: подчелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы обычной консистенции, не увеличены, расположены одиночно, с окружающими тканями не спаяны, безболезненны, кожа над ними не изменена.

Мускулатура развита умеренно, симметрично, тонус нормальный, мышцы безболезненны, мышечная сила нормальная.

Кости: искривлений, деформации, укорочения, болезненности, пальцев в виде барабанных палочек нет.

Суставы: симметричны, безболезненны, кожа над ними не изменена, ограничения, и болезненности при движении нет.

Голова: величина и форма нормальная, дрожания нет. Глаза: блеск, окраска склер физиологичны. Экзофтальма, пучеглазия, птоза нет. Нос: участвует в акте дыхания, герпеса нет, форма не изменена. Губы: нормальной окраски, герпеса, рубцов, трещин нет. Щитовидная железа: не увеличена, пульсации и болезненности нет.

Температура тела 36,7°C.

Нос: дыхание через нос свободное, отделяемое слизистое без примеси крови. Гортань: деформации и припухлости в области гортан и нет, голос громкий, чистый. Грудная клетка: астеническая, выраженность над- и подключичные ямки умеренно выражены, эпигастральный угол приближается к 80°; ребра в боковых ее отделах имеют более вертикальное направление; лопатки крыловидно отстают от грудной клетки; переднезадний размер и боковой — уменьшены; симметрична. Межреберные промежутки расширены. Мышцы плечевого пояса развиты слабо, плечи опущены, грудной отдел больше брюшного. Дыхание: тип дыхания брюшной; левая и правая половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. ЧДД=18 в минуту, ритмичное, одышки нет.

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, податлива, голосовое отражение ощущается с одинаковой силой на симметричных участках грудной клетки.

При сравнительной перкуссии, над симметричными участками грудной клетки определяется коробочный звук.

Использованные источники: student.zoomru.ru

История болезни бронхиальной астмы по терапии

Пациентка М., 57 лет, пенсионер, обратилась к участковому терапевту с жалобами на выраженную одышку, возникающую при физических нагрузках средней тяжести. Приступы удушья отличались затрудненным вдохом и выдохом. Кашель выделяется малой продуктивностью. Мокрота представлена в незначительном количестве в виде густой прозрачной слизи.

Пациентка жалуется на головную боль и головокружение. За грудиной ощущается сильный дискомфорт, сжимающего характера с иррадиацией в левую ключицу. Женщина обеспокоена пастозностью стоп и общей слабостью, атонией.

Анамнез заболевания:

Первый приступ случился в 1988 году. Пациентка убирала в доме, используя средства бытовой химии, и почувствовала внезапный приступ удушья. После постановки диагноза – бронхиальная астма, была поставлена на учет. Систематически проходила терапию в галокамере, сезонно назначали инъекции эуфиллина.

В 2009 году пациентка получила вторую группу инвалидности. На фоне частых приступов удушья женщина систематические страдала от пневмоний. Обострения случаются в весенне-осенний период.

Состояние пациента

Пациентка при обращении к врачу находилась в состоянии средней тяжести. Положение вынужденное, страдальческое выражение лица. Пациентка адекватно реагирует на раздражители, ясно мыслит.

Температура тела в пределах нормы – 36,9 градусов. Дермальное полотно бледное, губы с ярко выраженным цианозом. Слизистые оболочки не изменены. Наблюдается выраженная отечность ног с пастозными проявлениями на стопах.

Дыхание через нос не утруднено, слизи или чрезмерной сухости не наблюдается. Кашель чаще возникает ранним утром. Отмечены малопродуктивные позывы, сопровождающиеся небольшим количеством вязкой стеклоподобной слизи.

У пациенты выраженный кифоз. Грудная клетка бочкообразная. Межреберные промежутки аномально увеличены. Эпигастральный угол тупой.

Вспомогательная мускулатура не принимает участия в акте дыхания. Тип дыхания – грудной. При пальпации участков с выраженным болевым синдромом не обнаружено. Перкуторно отмечен коробочный звук по всей площади легких. Топографическая перкуссия показала, что у пациентки опущены границы нижней правой легкой.

Пациентка была направлена в терапевтическое отделение для проведения дальнейших диагностических мероприятий и лечения.

Анамнез жизни

Всю жизнь проработала на местном предприятии уборщицей. Вынуждена была постоянно контактировать с дезинфицирующими растворами, в частности с соляной кислотой.

Питание без ограничений. Отмечено пристрастие к жирной и сладкой пище.

Пациентка замужем с 31 года. Имеет 1-го ребенка. Гинекологически здорова, патологий не выявлено.

В возрасте 1,5 года перенесла обширное воспаление легких. В 15 лет – прокол двух гайморовых пазух, после длительного воспалительного процесса.

С 2000 года страдает от гипертонического заболевания, отягощенного стенокардией напряжения. Физические нагрузки средней тяжести провоцируют одышку, стремительно прогрессирующую головную боль, а также чувство сдавливания за грудиной.

В спокойном состоянии артериальное давление не превышает 170/95. Пациентка регулярно прибегает к употреблению нитросорбита и предуктала. Отмечена высокая терапевтическая активность данных фармакологических продуктов.

План обследования и результаты диагностики

После уточнения анамнеза жизни и полного физикального осмотра пациентки были назначены лабораторные и инструментальные исследования.

  1. Анализ крови. Отклонений не выявлено. Гемоглобин в норме, незначительно повышены лейкоциты (6,9* 109л). Эозинофилы представлены в минимальном количестве – 10%;
  2. Биохимический анализ крови удовлетворительный;
  3. Общий анализ мочи. Глюкозы, ацетона, белка, пигментов желчи не выявлено. Лейкоциты – 2 в поле зрения;
  4. Анализ каловых масс. В пределах нормы. Яйца глистов не выявлено;
  5. Анализ мокроты. Лейкоциты в скоплении – до 30. Слизь вязкая с обычным запахом, цвет серый. Спирали Куршмана, эритроциты, макрофаги, цилиндрический эпителий не выявлены;
  6. Посев мокроты выявил Streptococcus gr. Viridans 10/7;
  7. ЭХО-Кг показало стремительное развитие легочной гипертензии на фоне дефицита венозного возврата;
  8. УЗД брюшной полости – патологий не выявлено;
  9. КТ.

По данным компьютерной томографии грудная клетка в сагиттальном размере увеличена. Инфильтративные очаги деструкции не выявлены. Средняя доля незначительно увеличена в размере, бронхи сближены, стенки утолщены из-за фиброидных процессов.

Стенки крупных бронхов уплотнены. Присутствуют мелкие узелки костной плотности. Дифференциальные признаки средостения сохранены. Магистральные сосуды привычного калибра, без видимых деформаций.

История болезни бронхиальной астмы по терапии и полученные результаты диагностических мероприятий позволяют сформировать следующее заключение.

На фоне продолжительной бронхиальной астмы у пациентки развивается периобронхальный фиброз средней доли и деформирующий бронхит, отягощенный развитием бронхоэктатов левого легкого.

  1. Режим общий;
  2. Диета №15;
  3. Курс эуфиллина в инъекциях;
  4. Бронхолитики на 5 дней;
  5. После снятия острых приступов – дыхательная гимнастика и ингаляции с фитокомпонентами.

Использованные источники: astmania.ru

Похожие статьи