Бронхиальная астма инфекционно зависимая история болезни

Бронхиальная астма, атопическая (спектр сенсиблизации бытовой), инфекционно-зависимая, легкая степень

Анамнез жизни и заболевания. Данные объективного осмотра пациента. Результаты лабораторных исследований. Дневник курации. Обоснование диагноза аллергической формы бронхиальной астмы легкой формы. Рекомендации по устранению провоцирующих факторов болезни.

Санкт-Петербург, 2013 год.

Бронхиальная астма, атопическая (спектр сенсиблизации бытовой), инфекционно-зависимая, легкая степень

Дата рождения: 22.08.1997 года (16 лет)

Поступил в плановом порядке в СПб ГБУЗ «Детская больница №2 Святой Марии Магдалины 21.08.2013.

Диагноз при поступлении: БА, атопическая (спектр сенсибилизации бытовой), инфекционно-зависимая, легкая степень.

бронхиальный астма заболевание

Ребенок от 1 беременности, 1 родов. Беременность протекала без осложнений. Роды в срок. При рождении вес 4200гр, рос 57см.

Находился на грудном вскармливании до 1г7мес. Докормы и прикормы вводились в назначенные сроки.

Привит по возрасту.

Наследственность: мать — хронический тонзиллит, аллергодерматит, пищевая аллергия на облигатные аллергены; отец — здоров.

Перенесенные заболевания и травмы: ОРВИ после 10 лет 3-4 раза в год. В 2012 году закрытый оскольчатый перелом правой ключицы со смещением, по поводу которого проводился открытый остеосинтез спицей, иммобилизация гипсовой повязкой типа Дезо. В 2012 году были поставлены диагнозы: головные боли напряжения (жаловался на мучительные продолжительные головные боли после ОРВИ), астеноневротический синдром; аллергический ринит, по поводу чего состоял на учете у аллерголога. Аллергоанамнез: Первый случай атопии — 2 года на мед, в виде крапивницы. Аллергические реакции на шерсть гладкошерстных кошек, бытовую пыль — чихание, новокаин — периоральный зуд, фитотерапию. Приступы бронхиальной астмы чаще возникали на фоне ОРВИ.

Социальные условия: проживает в 2хкомнаной квартире, в квартире 3 человека. Есть собака, подушки и одеяла пуховые, ковры, имеются растения.

Диагноз бронхиальная астма (легкое течение) впервые был поставлен в 2011 году (14лет).С зимы 2009 года отмечали свистящее дыхание на фоне ОРВИ. Далее при каждом заболевании ОРВИ отмечались приступы свистящего дыхания с экспираторной отдышкой. Амбулаторно лечился по поводу обострений каждый год, в стационаре находился в 2011,2012 и 2013 гг. Последний приступ наблюдался зимой 2012 года, в 2013 году находится без лекарственной терапии. Настоящая госпитализация плановая в связи с необходимостью проведения скарификационных аллергических проб и спирометрического обследования.

3. Данные объективного осмотра

Состояние удовлетворительное. Катаральных явлений нет. Длина тела — 178 см, вес -61 кг. Кожные покровы обычной окраски, чистые удовлетворительной влажности, эластичные. Склеры белые, слизистые конъюнктив обычного цвета, чистые влажные. Дёсны не гиперемированы, язык розовый, не обложен, влажный. Миндалины не увеличены, без налётов. Преддверие носа обычного цвета, носовых выделений нет. Придатки кожи без видимых изменений. Периферические лимфоузлы мягкие эластичные подвижны безболезненны. Периферических отёков нет, эндотелиальные пробы отрицательные.

Достаточная общая двигательная активность, пассивный мышечный тонус удовлетворительный, телосложение правильное по нормостеническому типу.

Грудная клетка правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Дыхание свободное с частотой 20 в минуту. Соотношение дыхания к пульсу — 1:5. Болезненности при пальпации грудной клетки нет. Эластичность сохранена. Голосовое дрожание симметрично проводится с обеих сторон. Верхушка лёгких симметрично выступает над ключицами на 3 см. Нижний край лёгкого — среднеключичная линия — 6 м.р справа, среднеподмышечная — 8 м.р справа и слева, лопаточная — 10 м.р. Подвижность нижнего лёгочного края- 6 см. Перкуторно -коробочный оттенок перкуторного звука. Аускультативно — дыхание везикулярное, проводится равномерно во все отделы, хрипов нет. Паратрахеальные, бронхопульмональные лимфоузлы не определяются.

Область сердца не изменена, визуально сердечного толчка, патологической пульсации сосудов нет. Пальпаторно сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок ограниченный, локализован снаружи от среднеключичной линии в 6межреберье, средней силы, средней высоты. Пульс на лучевой артерии симметричен, сохраняется при поднятии рук, ритмичен, с частотой 100 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Перкуторно правая граница сердца по правому краю грудины, верхняя по 3ребру, левая совпадает с верхушечным толчком. Аускультативно тоны сердца ясные звучные. Артериальное давление на левой руке — 130/80 мм рт ст. Живот правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Поверхностная пальпациябезболезненная. Живот мягкий, не вздут. Печень по краю реберной дуги, нижний край печени заострен, мягкоэластичен, безболезненный. Перкуторно размеры печени 10:9:8 см. Селезенка не пальпируется, перкуторно размеры 8:7 см. Аускультативно на всей поверхности брюшной стенки — активные шумы перистальтики. Симптомы холецистопатии отрицательны. Стул визуально оформлен (со слов), 1 раз в сутки без патологических примесей.

Область почек не изменена, пальпация почек безболезненная, патологическая подвижность почек не определяется. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание в норме.

Имеются патологические изменения со стороны дыхательной системы (коробочный оттенок перкуторного звука).

Использованные источники: stud.wiki

История болезни по терапии: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелого течения, стадия обострения. Хронический обструктивный бронхит, стадия обострения. Цилиндрические бронхоэктазы С2 левого легкого. Эмфизема легких. Пневмосклероз. ДН IIст. Хроническое легочное сердце, стадия декомпенсации

Общие сведения о больном.

Фамилия Имя Отчество *****

Дата рождения, возраст 2 марта 1937 г. 67 лет

Образование 7 классов средней школы

Профессия пенсионерка, инвалид II группы

Семейное положение замужем

Дата поступления 23 марта 2004

  • на выраженную одышку при физической нагрузке
  • приступы удушья, сопровождающиеся затрудненным вдохом и выдохом
  • упорный малопродуктивный кашель с отделением вязкой слизистой мокроты
  • головные боли и головокружение
  • боли за грудиной сжимающего характера, иррадиирущие в левую лопатку
  • общую слабость
  • пастозность стоп
  • приступы учащенного сердцебиения

Анамнез заболевания (ANAMNESIS MORBI).

Первый приступ заболевания был в 1978 году. При работе с дез. растворами почувствовала приступ удушья, сопровождающийся затрудненным выдохом. Через 6 месяцев обратилась к врачу. Был поставлен диагноз – бронхиальная астма, отстранена от работы с дез. растворами.

Лечилась стационарно: проходила терапию в галокамере, делала массаж, весной и осенью -10 уколов эуфиллина. В этот период больная отмечает улучшения состояния здоровья.

В 2000 году больная получила 2-ую группу инвалидности общего заболевания.

Неоднократно перенесенные пневмонии, последняя в октябре 2001 года. Больная отмечает повышение температуры до 39 0 С, усиленный кашель, одышку, общую слабость, Лечилась стационарно, получала антибиотикотерапию, муколитики. На основе терапии состояние здоровья улучшилось.

Отмечались обострения заболевания в осенне-весенний период. Частота возникновения приступов нарастала (доходит до 5-6 в год). После переохлаждения больная отмечает усиление кашля, увеличение отхождения мокроты, чувство нехватки воздуха.

В июне 2003 года была госпитализирована в Кл. Василенко с диагнозом обострение бронхиальной астмы. Получала бронходилятаторы, бенклометазон, на основе терапии самочувствие улучшилось.

В марте этого года почувствовала усилившуюся одышку, упорный малопродуктивный кашель, приступ удушья, увеличение потребности в β2 –адреномиметиках короткого действия, в связи с чем была госпитализирована в Кл. Василенко.

Анамнез жизни (ANAMNESIS VITAE).

Родилась в Сумской области, возраст матери на момент рождения — 33 года, была 6 ребенком в семье. Вскармливалась грудью, ходить начала до года. В 9,5 месяцев перенесла двухстороннее воспаление легких. В 6 лет пошла в школу, Училась хорошо, не отставала в умственном и физическом развитии. Закончила 7 классов, с 12 лет пошла работать из-за тяжелого материального положения в семье.

Работала на стройке – сторожем, воспитательницей в детском саду, в столовой – официанткой, в аэропорту – мыла самолеты, в прачечной – гладильщицей, в течение 31 года работала администратором в пансионате и там же по совместительству уборщицей. Профессиональные вредности – работа с дез. растворами, соляной кислотой.

Питание без ограничений, нерегулярное, частота примерно 2-3 раза в сутки, нет пристрастия к острой, жирной пище

Семейный анамнез: Замужем с 22 лет. Имеет 2 детей: дочь(44 года), сына(39 лет). Поживает в 2-х комнатной квартире с мужем, в квартире центральное отопление, канализация, электричество, водопровод.

Гинекологический анамнез: Менструации начались в 14 лет, обильные, регулярные, болезненные, длительные. Беременностей – 8, родов – 2, абортов – 6. В 50 лет – удаление матки.

Перенесенные заболевания: В 9,5 месяцев перенесла двухстороннее воспаление легких. 1959 год – прокол гайморовой пазухи, 1963 – аппендектомия,1983 – операция по поводу фиброзно-кистозного мастопатита, 1988 – экстирпация матки по поводу миомы, с 1990 года страдает гипертонической болезнью, стенокардией напряжения. На фоне небольшой физической нагрузки появляется одышка, головная боль, боль за грудиной, АД в покое170100.Больная принимает нитросорбид, валидол, предуктал с хорошим эффектом. 1998 году бала госпитализирована по поводу отита в р-ную клинику г. Одинцово, получала антибиотикотерапию, впоследствии развилась правосторонняя тугоухость. С 2000 года больная страдает геморроем, есть анальная трещина, жалуется на боль при дефекации, кал имеет примесь крови. Страдает хроническим холециститом.

Аллергологический анамнез: Отек Квинке на реопирин.

Наследственность: Мать умерла в возрасте 77 лет от пневмонии, отец погиб на фронте в 1941. Бабушка и дедушка по линии матери умерли рано, причину смерти больная не помнит. Дед по отцовской линии страдал аллергией на пыль.

Вредные привычки : больная отрицает.

дед больной, страдал аллергией на пыль

Состояние больной средней тяжести положение вынужденное – ортопноэ, нарушений осанки и походки не наблюдается. При осмотре головы, шеи патологических изменений не наблюдается. Сознание ясное, больная адекватно реагирует на окружающую обстановку. Телосложение правильное, нормостеническое. Рост 158, масса тела 75кг.

Температура тела: 36,7’С.

Кожные покровы бледные, цианоз губ, акроцианоз, на спине крупная пульсирующая гемангиома, болезненная при пальпации, множественные папиломы по всему телу, кожных высыпаний не наблюдается. Кожа эластичная, нормальной влажности. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены. Видимые слизистые не изменены: в ротовой полости розового цвета, без высыпаний. Налет на языке отсутствует. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Молочные железы визуально не изменены. Отеки ног, пастозность стоп.

При осмотре лимфатические узлы не видны. Затылочные, заушные, околоушные, подподбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются; пальпируются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, диаметром 1 см, мягкоэластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.

Скелетная система – при исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформации и болезненности не отмечено.

Мышечная система развита нормально, но отмечается общая гипотрофия мышц. Гиперкинетические расстройства не выявляются. Болезненность при пальпации отсутствует.

Осмотр суставов: суставы имеют нормальную конфигурацию; припухлости, деформации, болезненности при пальпации, покраснения кожных покровов в области суставов, изменений околосуставных тканей не наблюдается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью; болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют.

Исследование системы дыхания

Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет, выделений из носовых ходов не наблюдается; носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, в области лобных и гайморовых пазух не отмечено. Голос громкий, чистый. Упорный малопродуктивный кашель с отхождением вязкой слизистой мокроты. Кашель усиливается утром.

Грудная клетка бочкообразной формы, симметрична, небольшой выраженности кифоз. Переднезадний размер увеличен, межреберные промежутки увеличены, ход ребер близок к горизонтальному, над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Эпигастральный угол тупой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхании. Экскурсии грудной клетки +- 1 см. Тип дыхания смешанный, преимущественно грудной; частота дыхания – 24 в минуту, ритм дыхания правильный. Голосовое дрожание диффузно ослаблено.

Пальпация: в грудной клетке болезненности не отмечается; эластичность нормальная. Сравнительная перкуссия: перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких. Топографическая перкуссия: двустороннее опущение нижней границы легких:

Использованные источники: www.medsm.ru

История болезни: Эндо- экзогенная форма бронхиальной астмы, гормонозависимая, средней тяжести течения, обострение (история болезни)

Московская медицинская академияим И.М.Сеченова

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ _____________

Диагноз: ЭНДО- ЭКЗОГЕННАЯФОРМА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ, ГОРМОНОЗАВИСИМАЯ, СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ,ОБОСТРЕНИЕ.

Куратор: студент ** группы

Датакурации: 2 сентября 2002г.

Ф.И.О.: ***Возраст: 65лет

Безработная (инвалид 1йгруппы)

Домашний адрес: г.Москва,ул.Судакова, д. 5, кв. 31

Дата поступления в клинику:2 сентября 2002г.

Диагноз при поступлении: ЭНДО- ЭКЗОГЕННАЯ ФОРМАБРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ, ГОРМОНОЗАВИСИМАЯ, СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ, ОБОСТРЕНИЕ.

Постояннаяодышка смешанного характера в покое и при физической нагрузке. Характерноусиление одышки в положении лёжа.Сопровождается общей слабостью.

Задержка мочеиспускания. Режущие боли в нижней частиживота при мочеиспускании.

Частыеголовные боли, связанные с резким повышением АД.

Давящиезагрудинные боли, при быстрой ходьбе или незначительной физической нагрузке.

Ноющиепериодические боли в поясничной области.

Считаетсебя больной с 1990года. Рак шейки маткибыл поставлен как диагноз в 1986г. Проводилась лазеротерапия, которая сталапричиной ожога IIстепени полости матки, влагалища, мочеиспускательного канала. Это привело ксужению (стриктуре) мочеиспускательного канала, как следствие — задержка мочеиспускания, нефролитиаз,хронический пиелонефрит и цистит.

Первыепроявления гипертонической болезни появились

10 лет назад. Проявлялась гипертоническими кризами с поднятием АД до 180/110 мм.рт.ст.,головными болями. Для купирования принимала изоптин, нифедипин. На данныймомент болезнь приняла злокачественное течение с АД во время криза

Бронхиальнаяастма появилась на фоне хронического бронхита, которым больная страдает напротяжении последних

15лет. Считает себя больной уже тригода, когда начали появляться приступы удушья. Купировала приступы вентолином,беротеком дополнительно принималатеопек. Поступила с приступом удушья,некупируемым обычными для пациента средствами.

Родилась и воспитывалась в благополучной семье вудовлетворительных материально-бытовых условиях. Хорошо училась в школе. Спортом никогда не занималась. Вдетстве часто болела ангиной, ОРЗ. После окончания учёбы работала проводникомвагона поездов дальнего следования (сквозняки и «балластная пыль» являлисьприичинами частых воспалительных процессов дыхательной системы в тот период).

Мать и отец страдалигипертонической болезнью.

Вредных привычек нет.

Аллергологический анамнезотягощён: аллергия на пыльцу некоторых растений и пыль.

Общее состояниебольного удовлетворительное. Сознание ясное. Внешний вид соответствуетвозрасту. Положение больного вынужденное (ortopnoё).Телосложение больной правильное, нормостеническое. Масса тела: 125 кг. Рост:158 см. Выражение лица нормальное. Цвет кожи и слизистых нормальный, нормальнойвлажности, тургор кожи снижен. Тип оволосения женский. Подкожно-жировой слойувеличен: ожирение II-III.Отёков на момент осмотра не обнаружено.Лимфатические узлы не увеличены безболезненны, подвижны. Мускулатура развитаумеренно, симметрично, тонус нормальный. Правый коленный сустав болезненен придвижении (ограничен в обьёме движения) – последствие недавней травмы, остальныесуставы в норме.

Форма носа правильная, крылья носа участвуют в актедыхания. Гортань не смещена, нормальной формы, ограничена в подвижности.

Грудная клетка эмфизематозного типа. Обе половины вакте дыхания участвуют одновременно. Тип дыхания смешанный. Смешанная одышка:ЧДД 25/мин. Дыхание ритмично. В акте дыхания участвует мускулатура шеи.

Пальпаторно грудная клетка не болезненна, ригидна.Голосовое дрожание усилено во всех точках пальпации.

Перкуторно определяется удлинение перкуторного звукаво всех точках перкуссии (коробочный звук).

Высота стояния левого лёгкого спереди – 5 см., сзади –7 см.

Высота стояния правого лёгкого спереди – 5 см., сзади– 7 см.

а) окологрудинная V м/р —

б) срединно-ключичная VI м/р —

в) передняя подмышечная VII м/р VII м/р

г) средняя подмышечная VIII м/р VIII м/р

д) задняя подмышечная IX м/р IX м/р

е) лопаточная X м/р X м/р

ж) околопозвоночная XI м/р XI м/р

1)справа: на вдохе – 1, на выдохе – 0.5,суммарная – 1.5 см.

2)слева: на вдохе – 1.5, на выдохе – 0.5,суммарная – 2 см.

Аускультативно. Во всех точках аускультации жесткоевезикулярное дыхание, сухие (свистящие) хрипы, которые слышны даже на расстоянии.

Бронхофония усилена во всех точках аускультации.

Областьсердца. Пальпаторно. Выбухание всейобласти сердца или отдельных её частей не обнаружено. Верхушечный толчёклокализован в области Vм/р на 4 см. кнаружи от срединно-ключичной линии, нормальный по площади,низкий, слабой силы. Сердечный толчёк отсутствует. Эпигастральной пульсациинет.

Границыотносительной сердечной тупости:

Правая – IV м/р на 1 см кнаружи от правого края грудины

Левая – Vм/р на 1 см кнаружи от левой средмнно-ключичнойлинии

Верхняя – IIIм/р по левой парастернальной линии

Границы абсолютной сердечнойтупости:

Правая – IVм/р по левому краю грудины

Левая — V м/р на 3 см. медиальнее левойсрединно-ключичной линии

Верхняя – IV м/р по левому краю грудины

Ширинасосудистого пучка 5 см.

Аускультациясердца: все сердечные тоны ослаблены. Побочных шумов сердца нет.

Артериальныйпульс на лучевых артериях одинаковый, синхронный, ритмичный, слабогонаполнения, мягкий, малый по величине.ЧСС и частота пульса одинаковы исоставляют 84 уд/мин. АД 175/110 мм.рт.ст.

На нижних конечностяхваризное расширение вен.

4. ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Ротовая полость. Языкправильной формы, обычной величины, нормально увлажнён, бледно-розового цвета,без налёта. Кариозных зубов нет. Дёсны, миндалины, твёрдое и мягкое нёбо в норме.

Живот выпячен,симметричен, пупок нормальный. Пальпаторно: живот мягкий, безболезненный. Грыжи расхождения мыщц нет.

Глубокая,скользящая, методическая, пальпация по методу Образцова-Стражеско:

Сигмовидная кишка по форме цилиндрическая, диаметром

3см.,мягкая по консистенции безболезненна, подвижна.

Слепая кишка по форме цилиндрическая, диаметром

4см.,мягкая по консистенции безболезненна, подвижна.

Восходящая, нисходящая и поперечноободочная кишки по формецилиндрические, диаметром

4см., мягкие по консистенциибезболезненны, подвижны.Печень. Размеры поКурлову 9х8х6.

Пальпаторно край печенимягкий, без изменений, не выступает за край рёберной дуги.

Селезёнка. По Курлову 0х8/6.

При осмотре, наблюдается выпячивание в областимочевого пузыря, обусловленое избыточным количеством мочи. СимптомПастернацкого отрицательный. Пальпаторно почки мягкой консистенции, праваяпочка увеличена. Мочеточники утолщены. Дизурия.

Сознание ясное. Поведениеадекватное, нет нарушения речи. Реакция зрачков на свет прямая исодружественная. Болезненность нервных стволов отсутствует. Чувствительность внорме.

Зрение: пресбиопия (+5,5).

Главные симптомы тиреотоксикоза отсутствуют. Припальпации щитовидная железа в норме.

Гипер- и депигментациикожного покрова нет.

Изменения вторичных половыхпризнаков не выявлено.

VI.ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

*Общ. анализ крови:

Лейкоциты 10х10/л: Б – 1, Э – 10, П – 12, С– 49, Л – 25, М – 9.

*Общ. анализ мочи:

соломенного цвета, мутная,

лейкоциты 200 в п.зр.

эритроциты 6-5-7 в п.зр.

*Изотопнаяренография: выделительная функция почек снижена.

*УЗИ: увеличение длинника ипоперечника обеих почек, в правой почке конкременты в количестве 3 диаметром0,5см, 0,8см и 0,4см; мочеточники расширены; мочевой пузырь увеличен, стриктурауретры.

*ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС –80/мин. Гипертрофия левого желудочка (увеличение вольтажа R,глубокий S в V1 u V2,в V5 u V6 величина R = 3 мВ.).

*Рентгенологическоеисследование: эмфизема лёгких.

*Спирография: снижение ОФВ1(50%) и МВЛ, индекс Тиффно снижен.

VII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

Основной:бронхиальная астма, экзо- эндогенная форма,гормонозависимая, средней тяжести течения, обострение.

Фон: Хр. обструктивный бронхит, обострение. Пневмосклероз. Эмфиземалёгких.

Соч.I: постлучевая стриктура уретры (лучевая терапия поповоду с-rшейки матки в 1986г.). Хронический вторичновосходящий двухсторонний пиелонефрит, обострение. Правосторнний нефролитиаз.

Соч.II: ИБС: стенокардия напряжения ФК II-III.

Фон:первичная артериальная гипертензия III ст., рискIV.

Осложнения: дыхательная недостаточность II, хроническая почечная недостаточность.

Сопутствующие: ожирение II-IIIст. Артроз правогоколенного сустава.

Основной: данный диагноз выставлен на основарии жалоббольного на частые приступы удушья; на основании анамнестических данных:развитие основного заболевания произошло на фоне хронического обструктивногобронхита (возник в результате частых респираторных заболеваний как следствиепроф.вредности), а так же в результате контакта с аллергенами (экзо- эндогеннаяформа астмы); на основании обьективного исследования дыхательной системы, прикотором была выявлена одышка смешанного характера (ЧДД = 25/мин), сухиесвистящие хрипы во всех точках аускультации, высокое стояние лёгких,ограниченная экскурсия лёгочного края, перкуторно – коробочный звук во всехточках перкуссии; на основании данных анализа мокроты (лейкоциты+кристаллыШарко-Лейдена); на основании данных спирографии (снижение ОФВ1, МВЛ, индексаТиффно); на основании данных общего анализа крови (лейкоцитоз со сдвигом влево,эозинофилия); на основании рентгенологического исследования грудной клетки.

II-III» выставлен наосновании жалоб больной на давящие загрудинные боли во время незначительнойфизической нагрузки или быстрой ходьбы, купируемые нитратами;

Хр. Бронхит и бр.астма:сумамед, бромгексин, атровент, бета-2-агонисты, подача кислородной дыхательной смеси (желательно),гидрокортизон в/в.

Гипертоническая болезнь:престариум, верошпирон.

Постлучевая стриктура уретры+ пиелонефрит: цистенал, фурагин,

Использованные источники: www.ronl.ru

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Эндогенная бронхиальная астма инфекционно-зависимая с явлениями атопии средней степени тяжести в стадии обострения

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Семейное положение: замужем

Образование: среднее (10 классов)

Место жительства: Астрахань

ЖАЛОБЫ

Больная жалуется на учащение приступов экспираторного удушья, во время которого занимает вынужденное положение ортопноэ с фиксацией плечевого пояса, не купирующихся от 12.04.2012симбикором, беротеком, сальбутамолом, сопровождающийся выраженной потливостью, ощущением страха. Кроме того больная отмечает экспираторную одышку при незначительной физической нагрузке, малопродуктивный кашель с повышением температуры до 37,7. Больную беспокоит тяжесть в правом подреберье и отеки на нижних конечностях.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

эндогенная бронхиальная астма

В 26 лет больная начала курить и продолжает до настоящего времени. Сигареты/ год = 120, пачка/лет = 10. На фоне курения отмечался кашель в течение трех месяцев больше двух лет. В 28 лет диагностирован хронический обструктивный бронхит. Наблюдалась два раза в год весной и осенью. Обострение бронхита связано с переохлаждением и проявляется субфебрильной температурой и появлением экспираторной одышки. Лечилась амбулаторно антибиотиками, принимала теофедрин. В этом же году впервые больная отметила аллергическую реакцию в виде конъюнктивита, ринита на домашнюю пыль, краску, бензин и т.д. Аллергия подтверждена скарификационной пробой. В 29 лет впервые был приступ экспираторного удушья, который закончился отделением стекловидной мокроты. Приступ возник на фоне обострения хронического обструктивного бронхита. Проводилась проба с бронхолитиками и был поставлен диагноз бронхиальная астма. Приступы бронхиальной астмы повторялись 2-3 раза в год весной и осенью в ответ на контакт с аллергеном и обострением хронического бронхита. Больная постоянно принимает симбикор, беротек, сальбутамол. В 45 лет больная переехала в Москву, где отмечала уменьшение частоты возникновения приступов, но по возвращению в Астрахань, примерно раз в год в течение 5 лет до настоящего времени возникали приступы бронхиальной астмы. Последний раз лечилась в стационаре в апреле 2011 года с обострением бронхиальной астмы, связанное с реакцией на освежитель воздуха, где отмечала заметные улучшения состояния. Настоящее ухудшение наступило 12.04.2012, возник приступ бронхиальной астмы, который стал появляться 3-4 раза в день в течение 5 дней. Больная вызывала скорую помощь несколько раз в день, приступ снимали бротуалом, эуфилином с преднизолоном внутривенно. Так как приступы постоянно возобновлялись, 17.04.2012 больная вновь вызвала скорую помощь, которая купировала приступ введением беродуала, раствора пульмикорта через небулайзер, ив 18: 40 по направлению врача терапевта, приехавшего с бригадой скорой помощи, больная поступила в стационар.

Использованные источники: studbooks.net

История болезни
Эндогенная бронхиальная астма инфекционно-зависимая с явлениями атопии средней степени тяжести в стадии обострения

Московский государственный медико-стоматологический университет

Эндогенная бронхиальная астма инфекционно-зависимая с явлениями атопии средней степени тяжести в стадии обострения

Кафедра: Факультетской терапии

Зав. Кафедры: профессор

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Семейное положение: замужем

Образование: среднее (10 классов)

Время поступления в клинику: 17.04.2012

Больная жалуется на учащение приступов экспираторного удушья, во время которого занимает вынужденное положение ортопноэ с фиксацией плечевого пояса, не купирующихся от 12.04.2012симбикором, беротеком, сальбутамолом, сопровождающийся выраженной потливостью, ощущением страха. Кроме того больная отмечает экспираторную одышку при незначительной физической нагрузке, малопродуктивный кашель с повышением температуры до 37,7. Больную беспокоит тяжесть в правом подреберье и отеки на нижних конечностях.

3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

В 26 лет больная начала курить и продолжает до настоящего времени. Сигареты/ год = 120, пачка/лет = 10. На фоне курения отмечался кашель в течение трех месяцев больше двух лет. В 28 лет диагностирован хронический обструктивный бронхит. Наблюдалась два раза в год весной и осенью. Обострение бронхита связано с переохлаждением и проявляется субфебрильной температурой и появлением экспираторной одышки. Лечилась амбулаторно антибиотиками, принимала теофедрин. В этом же году впервые больная отметила аллергическую реакцию в виде конъюнктивита, ринита на домашнюю пыль, краску, бензин и т.д. Аллергия подтверждена скарификационной пробой. В 29 лет впервые был приступ экспираторного удушья, который закончился отделением стекловидной мокроты. Приступ возник на фоне обострения хронического обструктивного бронхита. Проводилась проба с бронхолитиками и был поставлен диагноз бронхиальная астма. Приступы бронхиальной астмы повторялись 2-3 раза в год весной и осенью в ответ на контакт с аллергеном и обострением хронического бронхита. Больная постоянно принимает симбикор, беротек, сальбутамол. В 45 лет больная переехала в Москву, где отмечала уменьшение частоты возникновения приступов, но по возвращению в Астрахань, примерно раз в год в течение 5 лет до настоящего времени возникали приступы бронхиальной астмы. Последний раз лечилась в стационаре в апреле 2011 года с обострением бронхиальной астмы, связанное с реакцией на освежитель воздуха, где отмечала заметные улучшения состояния. Настоящее ухудшение наступило 12.04.2012, возник приступ бронхиальной астмы, который стал появляться 3-4 раза в день в течение 5 дней. Больная вызывала скорую помощь несколько раз в день, приступ снимали бротуалом, эуфилином с преднизолоном внутривенно. Так как приступы постоянно возобновлялись, 17.04.2012 больная вновь вызвала скорую помощь, которая купировала приступ введением беродуала, раствора пульмикорта через небулайзер, ив 18: 40 по направлению врача терапевта, приехавшего с бригадой скорой помощи, больная поступила в стационар.

4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родился: г. Астрахань, 4 ребенок по счету после двух сестер и брата.

Семейно-половой анамнез: замужем, имеет двоих сыновей 33 и 29 лет.

Трудовой анамнез: работала лаборантом на животноводческой ферме 10 лет, а после занималась крестьянским хозяйством – выращивание арбузов.

Бытовой анамнез: материально – бытовые условия в настоящее время хорошие.

Питание: нерегулярное, разнообразная пища.

Вредные привычки: курит 20 лет до настоящего времени по 10 сигарет в день, употребляет алкоголь по праздникам.

Перенесенные заболевания: гипертоническая болезнь с 17 лет, черепно-мозговая травма, аппендэктомия, ОРВИ, грипп.

Аллергологический анамнез: отмечает аллергическую реакцию в виде конъюнктивита, ринита на домашнюю пыль, краску, бензин и т.д.

Наследственность: мама умерла от инсульта, папа – от инфаркта, сестра – от инфаркта.

5. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общее состояние больного: удовлетворительное.

Состояние сознание: ясное.

Положение больного: активное.

Телосложение: правильное, конституциональный тип гиперстенический, осанка сутуловатая. Масса 88 кг, рост 164 см.

Осмотр лица: выражение лица спокойное, слегка одутловатое, патологических масок нет. Окраска конъюнктив бледно-розовая, окраска склер белая.

Осмотр головы и шеи: изменений не наблюдается.

Кожные покровы: цианотичны, смуглый цвет, влажность умеренная, тургор кожи сохранен. Тип оволосения по женскому типу.

Видимые слизистые: розовые, влажность сохранена.

Подкожно-жировая клетчатка: развитие умеренное, толщина кожной складки на животе 2 см, а на спине 1,5 см. Наибольшее отложение жира на животе.

Лимфатические узлы: не пальпируются.

Мышечная система: развита удовлетворительно, тонус сохранен, сила мышц симметрична. Болезненности и уплотнения при ощупывании не обнаружены.

Кости: правильной формы, при ощупывании и поколачивании безболезненны.

Суставы: нормальной конфигурации, активные движения в суставах – в полном объеме, без хруста.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Форма грудной клетки: эмфизематозная; над- и подключичные ямки выполнены; межреберные промежутки широкие, направление ребер приближается к горизонтальному; эпигастральный угол тупой; лопатки плотно прилежат, ключицы не выступают; грудная клетка симметрична, переднезадние размеры приближаются к поперечному.

Дыхание: тип дыхания грудной, число дыханий 14 в минуту; дыхание поверхностное ритмичное.

Грудная клетка безболезненная при пальпации, резистентная. Голосовое дрожание ослаблено равномерно над всей поверхностью грудной клетки.

Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью легких коробочный звук.

Верхняя граница легких: высота стояния верхушек левого и правого легкого спереди – на 3,5 см выше ключиц, сзади – на уровне VIIшейного позвонка справа и слева. Ширина полей Кренига справа и слева – 8 см.

Использованные источники: studentmedic.ru

Похожие статьи