Атопическая бронхиальная астма средней степени тяжести история болезни

Атопическая бронхиальная астма средней степени тяжести история болезни

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия, имя, отчество: Афонина Юлия Андреевна

Возраст (полных лет): 66

Постоянное место жительства: г.Пенза, ул.Дружбы 13-16

Место работы, должность: пенсионерка

Дата поступления: 11.05.2004

Дата начала курации: 18.05.2004

Больная жалуется на одышку, удушье, сердцебиение, кашель с отхождением мокроты, боль в сердце.

III. ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Больная хроническим обструктивным бронхитом много лет, частые обострения в холодное время года, лечилась амбулаторно, периодически в стационаре. Ухудшения в течение 5 лет, когда появились приступы удушья, хрипы в грудной клетке, стала нарастать одышка при ходьбе. Дважды лечилась в областной клинической больнице им.Бурденко, где был впервые поставлен диагноз: бронхиальная астма, была назначена базисная терапия в виде Бенакорта и Переднезалона. Последнее ухудшение в течение 2 недель после охлаждения, появились вышеперечисленные жалобы. Лечилась амбулаторно, применяла Атровент, Сальбутамол, Бенакорд без должного эффекта, бригадой Скорой Помощи доставлена в ОКБ им.Бурденко.

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Родилась в Чувашской АССР, деревне Беловожск. Росла и развивалась соответственно возрасту. Замужем, имеет 2 детей: 38 лет и 33 года. Из перенесенных заболеваний отмечает о.холецистит, о.панкреатит, язву двенадцатиперстной кишки, атеросклероз, пароксизмальную тахикардию, переломы обеих правых конечностей, бронхит, грипп, ОРВИ. Без вредных привычек. Больная отмечает непереносимость йода и β-лактамных антибиотиков группы пенициллина.

V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 165 см, вес 79.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно (толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 4 см). Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Небольшие отеки на нижних конечностях. Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная. Лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Система органов дыхания.

Форма грудной клетки правильная, экскурсия грудной клетки одинаковая с обеих сторон. Дыхание глубокое, частота дыхания 28 в минуту. Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание одинаково с обеих сторон, ослаблено. Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии определяется притупление перкуторного звука над всей поверхностью легких.

Топографическая перкуссия легких:

линия справа слева

l.parasternalis 5 ребро —

l.medioclavicularis 6 ребро —

l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро

l.axillaris media 8 ребро 9 ребро

l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье

l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

спереди 3,5 см 3,5 см

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев

Аускультация легких: дыхание ослабленное, везикулярное, также на глубоком выдохе выслушиваются сухие свистящие хрипы в нижних отделах легких. При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.

Система органов кровообращения.

Пульс 112 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке. Пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей, а также на шее не ослаблен. Артериальное давление 130/90. Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см. отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной протяженности (около 2,5 см).

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

верхняя в 3 межреберье у левого края грудины

левая на 3 см кнаружи от среднекл. линии в 5 межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая у левого края грудины в 4 межреберье

верхняя у левого края грудины на 4 ребре

левая на 2см кнутри от среднекл. линии в 5 межреберье

Аускультация сердца: тоны сердца нормальной звучности, ослаблены на верхушке, ритмичные. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется. Печень и желчный пузырь. Нижний край печени выступает на 2 см. из под реберной дуги. Границы печени по Курлову: 9, 8, 7. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус-симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Система органов мочеотделения.

Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Бронхиальная астма, эндогенная форма, тяжелое течение, обострение средней степени тяжести; хронический обструктивный бронхит средней степени тяжести, обострение.

Обоснование: из жалоб больной на удушье, кашель со скудным отхождением мокроты, хрипы и свисты во время приступа, а так же ослабления голосового дрожания, можно поставить предварительный диагноз: бронхиальная астма; т.к. отсутствует выявленный экзогенный фактор, форма будет считаться эндогенной; течение тяжелое, т.к. присутствуют ежедневные симптомы, частые обострения и ночные симптомы, ограничение физической активности; обострения средней степени, т.к. больная предпочитает сидеть, разговаривает фразами, частота дыхания увеличена, пульс >100 уд./мин.; в диагнозе присутствует хронический обструктивный бронхит, обострение, т.к. больная жалуется на кашель со скудным отхождением мокроты, а так же потому что есть притупление перкуторного звука.

VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Клинический анализ крови.

2. Биохимический анализ крови: общ. белок, глюкоза, Ig.

4. Анализ мокроты.

6. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости.

Использованные источники: www.mark5.ru

История болезни бронхиальной астмы по терапии

Пациентка М., 57 лет, пенсионер, обратилась к участковому терапевту с жалобами на выраженную одышку, возникающую при физических нагрузках средней тяжести. Приступы удушья отличались затрудненным вдохом и выдохом. Кашель выделяется малой продуктивностью. Мокрота представлена в незначительном количестве в виде густой прозрачной слизи.

Пациентка жалуется на головную боль и головокружение. За грудиной ощущается сильный дискомфорт, сжимающего характера с иррадиацией в левую ключицу. Женщина обеспокоена пастозностью стоп и общей слабостью, атонией.

Анамнез заболевания:

Первый приступ случился в 1988 году. Пациентка убирала в доме, используя средства бытовой химии, и почувствовала внезапный приступ удушья. После постановки диагноза – бронхиальная астма, была поставлена на учет. Систематически проходила терапию в галокамере, сезонно назначали инъекции эуфиллина.

В 2009 году пациентка получила вторую группу инвалидности. На фоне частых приступов удушья женщина систематические страдала от пневмоний. Обострения случаются в весенне-осенний период.

Состояние пациента

Пациентка при обращении к врачу находилась в состоянии средней тяжести. Положение вынужденное, страдальческое выражение лица. Пациентка адекватно реагирует на раздражители, ясно мыслит.

Температура тела в пределах нормы – 36,9 градусов. Дермальное полотно бледное, губы с ярко выраженным цианозом. Слизистые оболочки не изменены. Наблюдается выраженная отечность ног с пастозными проявлениями на стопах.

Дыхание через нос не утруднено, слизи или чрезмерной сухости не наблюдается. Кашель чаще возникает ранним утром. Отмечены малопродуктивные позывы, сопровождающиеся небольшим количеством вязкой стеклоподобной слизи.

У пациенты выраженный кифоз. Грудная клетка бочкообразная. Межреберные промежутки аномально увеличены. Эпигастральный угол тупой.

Вспомогательная мускулатура не принимает участия в акте дыхания. Тип дыхания – грудной. При пальпации участков с выраженным болевым синдромом не обнаружено. Перкуторно отмечен коробочный звук по всей площади легких. Топографическая перкуссия показала, что у пациентки опущены границы нижней правой легкой.

Пациентка была направлена в терапевтическое отделение для проведения дальнейших диагностических мероприятий и лечения.

Анамнез жизни

Всю жизнь проработала на местном предприятии уборщицей. Вынуждена была постоянно контактировать с дезинфицирующими растворами, в частности с соляной кислотой.

Питание без ограничений. Отмечено пристрастие к жирной и сладкой пище.

Пациентка замужем с 31 года. Имеет 1-го ребенка. Гинекологически здорова, патологий не выявлено.

В возрасте 1,5 года перенесла обширное воспаление легких. В 15 лет – прокол двух гайморовых пазух, после длительного воспалительного процесса.

С 2000 года страдает от гипертонического заболевания, отягощенного стенокардией напряжения. Физические нагрузки средней тяжести провоцируют одышку, стремительно прогрессирующую головную боль, а также чувство сдавливания за грудиной.

В спокойном состоянии артериальное давление не превышает 170/95. Пациентка регулярно прибегает к употреблению нитросорбита и предуктала. Отмечена высокая терапевтическая активность данных фармакологических продуктов.

План обследования и результаты диагностики

После уточнения анамнеза жизни и полного физикального осмотра пациентки были назначены лабораторные и инструментальные исследования.

  1. Анализ крови. Отклонений не выявлено. Гемоглобин в норме, незначительно повышены лейкоциты (6,9* 109л). Эозинофилы представлены в минимальном количестве – 10%;
  2. Биохимический анализ крови удовлетворительный;
  3. Общий анализ мочи. Глюкозы, ацетона, белка, пигментов желчи не выявлено. Лейкоциты – 2 в поле зрения;
  4. Анализ каловых масс. В пределах нормы. Яйца глистов не выявлено;
  5. Анализ мокроты. Лейкоциты в скоплении – до 30. Слизь вязкая с обычным запахом, цвет серый. Спирали Куршмана, эритроциты, макрофаги, цилиндрический эпителий не выявлены;
  6. Посев мокроты выявил Streptococcus gr. Viridans 10/7;
  7. ЭХО-Кг показало стремительное развитие легочной гипертензии на фоне дефицита венозного возврата;
  8. УЗД брюшной полости – патологий не выявлено;
  9. КТ.

По данным компьютерной томографии грудная клетка в сагиттальном размере увеличена. Инфильтративные очаги деструкции не выявлены. Средняя доля незначительно увеличена в размере, бронхи сближены, стенки утолщены из-за фиброидных процессов.

Стенки крупных бронхов уплотнены. Присутствуют мелкие узелки костной плотности. Дифференциальные признаки средостения сохранены. Магистральные сосуды привычного калибра, без видимых деформаций.

История болезни бронхиальной астмы по терапии и полученные результаты диагностических мероприятий позволяют сформировать следующее заключение.

На фоне продолжительной бронхиальной астмы у пациентки развивается периобронхальный фиброз средней доли и деформирующий бронхит, отягощенный развитием бронхоэктатов левого легкого.

  1. Режим общий;
  2. Диета №15;
  3. Курс эуфиллина в инъекциях;
  4. Бронхолитики на 5 дней;
  5. После снятия острых приступов – дыхательная гимнастика и ингаляции с фитокомпонентами.

Использованные источники: astmania.ru

История болезни по терапии: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелого течения, стадия обострения. Хронический обструктивный бронхит, стадия обострения. Цилиндрические бронхоэктазы С2 левого легкого. Эмфизема легких. Пневмосклероз. ДН IIст. Хроническое легочное сердце, стадия декомпенсации

Общие сведения о больном.

Фамилия Имя Отчество *****

Дата рождения, возраст 2 марта 1937 г. 67 лет

Образование 7 классов средней школы

Профессия пенсионерка, инвалид II группы

Семейное положение замужем

Дата поступления 23 марта 2004

  • на выраженную одышку при физической нагрузке
  • приступы удушья, сопровождающиеся затрудненным вдохом и выдохом
  • упорный малопродуктивный кашель с отделением вязкой слизистой мокроты
  • головные боли и головокружение
  • боли за грудиной сжимающего характера, иррадиирущие в левую лопатку
  • общую слабость
  • пастозность стоп
  • приступы учащенного сердцебиения

Анамнез заболевания (ANAMNESIS MORBI).

Первый приступ заболевания был в 1978 году. При работе с дез. растворами почувствовала приступ удушья, сопровождающийся затрудненным выдохом. Через 6 месяцев обратилась к врачу. Был поставлен диагноз – бронхиальная астма, отстранена от работы с дез. растворами.

Лечилась стационарно: проходила терапию в галокамере, делала массаж, весной и осенью -10 уколов эуфиллина. В этот период больная отмечает улучшения состояния здоровья.

В 2000 году больная получила 2-ую группу инвалидности общего заболевания.

Неоднократно перенесенные пневмонии, последняя в октябре 2001 года. Больная отмечает повышение температуры до 39 0 С, усиленный кашель, одышку, общую слабость, Лечилась стационарно, получала антибиотикотерапию, муколитики. На основе терапии состояние здоровья улучшилось.

Отмечались обострения заболевания в осенне-весенний период. Частота возникновения приступов нарастала (доходит до 5-6 в год). После переохлаждения больная отмечает усиление кашля, увеличение отхождения мокроты, чувство нехватки воздуха.

В июне 2003 года была госпитализирована в Кл. Василенко с диагнозом обострение бронхиальной астмы. Получала бронходилятаторы, бенклометазон, на основе терапии самочувствие улучшилось.

В марте этого года почувствовала усилившуюся одышку, упорный малопродуктивный кашель, приступ удушья, увеличение потребности в β2 –адреномиметиках короткого действия, в связи с чем была госпитализирована в Кл. Василенко.

Анамнез жизни (ANAMNESIS VITAE).

Родилась в Сумской области, возраст матери на момент рождения — 33 года, была 6 ребенком в семье. Вскармливалась грудью, ходить начала до года. В 9,5 месяцев перенесла двухстороннее воспаление легких. В 6 лет пошла в школу, Училась хорошо, не отставала в умственном и физическом развитии. Закончила 7 классов, с 12 лет пошла работать из-за тяжелого материального положения в семье.

Работала на стройке – сторожем, воспитательницей в детском саду, в столовой – официанткой, в аэропорту – мыла самолеты, в прачечной – гладильщицей, в течение 31 года работала администратором в пансионате и там же по совместительству уборщицей. Профессиональные вредности – работа с дез. растворами, соляной кислотой.

Питание без ограничений, нерегулярное, частота примерно 2-3 раза в сутки, нет пристрастия к острой, жирной пище

Семейный анамнез: Замужем с 22 лет. Имеет 2 детей: дочь(44 года), сына(39 лет). Поживает в 2-х комнатной квартире с мужем, в квартире центральное отопление, канализация, электричество, водопровод.

Гинекологический анамнез: Менструации начались в 14 лет, обильные, регулярные, болезненные, длительные. Беременностей – 8, родов – 2, абортов – 6. В 50 лет – удаление матки.

Перенесенные заболевания: В 9,5 месяцев перенесла двухстороннее воспаление легких. 1959 год – прокол гайморовой пазухи, 1963 – аппендектомия,1983 – операция по поводу фиброзно-кистозного мастопатита, 1988 – экстирпация матки по поводу миомы, с 1990 года страдает гипертонической болезнью, стенокардией напряжения. На фоне небольшой физической нагрузки появляется одышка, головная боль, боль за грудиной, АД в покое170100.Больная принимает нитросорбид, валидол, предуктал с хорошим эффектом. 1998 году бала госпитализирована по поводу отита в р-ную клинику г. Одинцово, получала антибиотикотерапию, впоследствии развилась правосторонняя тугоухость. С 2000 года больная страдает геморроем, есть анальная трещина, жалуется на боль при дефекации, кал имеет примесь крови. Страдает хроническим холециститом.

Аллергологический анамнез: Отек Квинке на реопирин.

Наследственность: Мать умерла в возрасте 77 лет от пневмонии, отец погиб на фронте в 1941. Бабушка и дедушка по линии матери умерли рано, причину смерти больная не помнит. Дед по отцовской линии страдал аллергией на пыль.

Вредные привычки : больная отрицает.

дед больной, страдал аллергией на пыль

Состояние больной средней тяжести положение вынужденное – ортопноэ, нарушений осанки и походки не наблюдается. При осмотре головы, шеи патологических изменений не наблюдается. Сознание ясное, больная адекватно реагирует на окружающую обстановку. Телосложение правильное, нормостеническое. Рост 158, масса тела 75кг.

Температура тела: 36,7’С.

Кожные покровы бледные, цианоз губ, акроцианоз, на спине крупная пульсирующая гемангиома, болезненная при пальпации, множественные папиломы по всему телу, кожных высыпаний не наблюдается. Кожа эластичная, нормальной влажности. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены. Видимые слизистые не изменены: в ротовой полости розового цвета, без высыпаний. Налет на языке отсутствует. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Молочные железы визуально не изменены. Отеки ног, пастозность стоп.

При осмотре лимфатические узлы не видны. Затылочные, заушные, околоушные, подподбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются; пальпируются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, диаметром 1 см, мягкоэластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.

Скелетная система – при исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформации и болезненности не отмечено.

Мышечная система развита нормально, но отмечается общая гипотрофия мышц. Гиперкинетические расстройства не выявляются. Болезненность при пальпации отсутствует.

Осмотр суставов: суставы имеют нормальную конфигурацию; припухлости, деформации, болезненности при пальпации, покраснения кожных покровов в области суставов, изменений околосуставных тканей не наблюдается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью; болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют.

Исследование системы дыхания

Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет, выделений из носовых ходов не наблюдается; носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, в области лобных и гайморовых пазух не отмечено. Голос громкий, чистый. Упорный малопродуктивный кашель с отхождением вязкой слизистой мокроты. Кашель усиливается утром.

Грудная клетка бочкообразной формы, симметрична, небольшой выраженности кифоз. Переднезадний размер увеличен, межреберные промежутки увеличены, ход ребер близок к горизонтальному, над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Эпигастральный угол тупой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхании. Экскурсии грудной клетки +- 1 см. Тип дыхания смешанный, преимущественно грудной; частота дыхания – 24 в минуту, ритм дыхания правильный. Голосовое дрожание диффузно ослаблено.

Пальпация: в грудной клетке болезненности не отмечается; эластичность нормальная. Сравнительная перкуссия: перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких. Топографическая перкуссия: двустороннее опущение нижней границы легких:

Использованные источники: www.medsm.ru

Похожие статьи