Специфическая иммунотерапия при бронхиальной астме у детей

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему: Специфическая иммунотерапия при бронхиальной астме у детей с поливалентной сенсибилизацией

Автореферат диссертации по медицине на тему Специфическая иммунотерапия при бронхиальной астме у детей с поливалентной сенсибилизацией

российская академия медицинских наук

ордена ленина и ордена трудового красного знамени научно-исследовательский институт педиатрии

Г’ Г 3 С Л На правах рукописи

СУЛАЙМАНОВ Шайирбек Алибаевич

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ДЕТЕЙ С ПОЛИВАЛЕНТНОЙ СЕНСИБИЛИЗАЦИЕЙ

14.00.36 — Аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте педиатрии РАМН

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор И. И. Балаболкин доктор медицинских наук, профессор В. В. Ботвиньева

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А. А. Польнер доктор медицинских наук, профессор Л. Г. Кузьменко

Ведущая организация — Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова

Защита диссертации состоится ус>1994 г. в ‘/3 часов на заседании диссертационного совета К 001.24.01 в Научно-исследовательском институте педиатрии Российской АМН по адресу: 117963 ГСП-1, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии Российской АМН.

Автореферат разослан «М?» 1993 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Актуальность. ■ В этиологической структуре бронхиальной пепш у детей значителен удельный вес клинических форм этого заболевания * обусловленные поливалентной сенсибилизацией / И.И.Балабол-ют, 1985, Б.В.Кяюов, 1987 /. Бронхиальная астма у детой с поливалентной сенсибилизацией характеризуется болев тяжелым течением • а нередким Еовлечеииеи а аллергический процесс ярких органов я састсн, Применение у гаках детей проттзорецэдтной терапии с ис- , пользованием иеибравостабализирующп и авткмедкаторных средств и ■ бронхоспазиолитиков позволяет добиться ремиссии болезни или уиеньпения частоте и тяжести обострений со. Однако достигав?, гый и таких случаях терапевтическая эффект нестоек, что диктует необ -ходимость использовать другие иетоды терапевтического воздоЗст -вея при данной патологии.

• Общеизвестно благоприятное влияние специфической иммунотерапии / СИТ / на течение бронхиальной асстга, показана высокая аф -фекгавность ее как при атопической, так и няфекцнонно-аллвргнчес— ко5 формах бронхиальной астмы / С.Ю.Каганов, Ю.11.Чистяков, И.И. Балаболкен, В.В.Е&тина, И.В.Рылеева, С.Бабаева /. Однако, до сего эрэиена остается мало освеаеиякы вопрос о проведении специфической юшунотврашш детям с бронхиальной астиоЯ, обусловленной поливалентной сенсибилизацией. Пиекциеся на этот счет в литература единична® сообщения свидетельству!» о целесообразности ее проведения / Б.В.Клгев /. Однако, тактика по ее проведению в зависимости от спектра выявляемой сенсибилизации до настоящего времени остается неопределенней, не определены и показания к проведении еэ. Традациоиньм остается парентеральный путь введения лечебных оллергеаоп, возможность использования других путей введения ле -чебшд аелергенов в должной пера не обоснована. Не определены и иннвхо-югаунологнчоскнв краториа эффективности специфической

иммуштеропии при бронхиальной ветке у детей с поливалентной свн-сибюшзалЕвй.

Цоль работ: Изучить клшико-шшунодоппеокух) эффективность специфической иммунотерапия при броахкальаой астиа у дегаЯ с поливалентной сенсибилизацией.

1. Вшсинть частоту в факторы риска развлгия поливалентной сенсибилизации у дотей с бронхиальной, астмой.

2. Определить терапевтическую эффективность специфической иммунотерапии у детей с бротскальной астиой, обусловленной поливалентной сенскбяякзасией.

3. Изучить влкяиие специфической Ешуяогерашш прж бронхиальной астме у датеЗ с поливалентной сенсибилизацией на клеточный и гукоральвый иммунный ответ.

Научное ценность. Впервые изучеш особенности развития у детей кдттвсшх: форы бронхиальной астми, айусхошаввиг полива -лиятной сенсибилизадяей, при этом доказана ведущая роль сенсибилизации к аллергенам г^г-г-сrr^-j’sX/uj.^ , плесневых: грибов а апидершиьншс аллергенов в становлении болезни. Выявлено три клвнико-патогекетичаашх варсаата бронхиальной астмы с поливалентной сенсибилизацией в детской возрасте: перзиЗ вариант связав с развитием сенсибилизации к аллергенам

и плесневых грибов, второй вариант обусловлен развитием сенсибилизации к аллергенам yo¿c¿eJfievoи домашних животных, третий, — с развитием сенсибилизации к аллергенам ¿pte-TOTtyffüwj, плесневых грибов и доыаиннх животных.

Впервые установлено, что расширение спектра врнчиннозкачикнх аллергенов, у детей с бронхиальной астмой сопровождается нарас —

танием уровня общего ^Е в сыворотке крови л увеличением признаков недостаточности клеточного звена кьшунитета. Впервые исподь-зовая эпдоназальный метод специфической кюлунотерзпки у дотеР. с обусловленной поливалентной сенсибилизацией бронхиальной астмой а показано благоприятное влияние специфяческой иммунотерапии за

■ иммунный ответ и течение болезни.

■ Практическая тонкость. Установлен ряд недико-биологическнх

■ я социально-гигиенических факторов риска возникновения клинических фора бронхиальной астмы у детей с поливалентной сенслбнлиза- •

• цией, таких как отягощение пасдедстгышости аллергическими реан-цшши и заболеваниями, массивная аллергенная нагрузка на плод в

• антенатальной периоде, болезни матери во врешс беременности и ‘¿вязанная с ниш фаркакотерадая, яреживаняе в экологически небла-

• гополучныг районах, высокий уровень экспозиция к аэроаллергенам ‘ в гилищах, неблагоприятные гилицкочЗктовиэ условия, что позво —

ляст целенаправленно подходить к их профилактике.

• Представлена ыавнго-тшуЕОяогичёекая характеристика кяиня-

• чееккг вариантов бронхиальной астны у детей с поливалентной сенсибилизацией.

4 Определена терапевтическая тактика по проведения СИТ у бодь-

• пых о поливалентное бронхиальной естиоЗ. Показана возможность

• -повшенигг эффектггвноегг СИГ за счет проводимой до ее начала им-•иунофармакотершгаи. Определены иммунологические критерии эффективности СИТ при бронхиальной астые у датей с поливалентной сенсибилизацией. Показана эффективность андоназальпой СИТ бытовыми

•плесневых грибов.я эпвдермнеа домашних животных. Тяжесть течения бронхиальной астмы у детей с распиревием спектра сенснбилизациз нарастает. ‘

• 4. Течение бронхиальной астмы у детей с поливалентной сенсибилизацией сопровсвдаатся повышением уровней ^ Ы, ЩК в сыворотке крови, снижением комплементарной активности сыворотки крова, относительных значений СДЗ+; СД8+, СД16+ -лшфшнтов, изменением Ьоотношения — и СД8+ -лимфоцитов, снижением отно -сительного а абсолютного количества Т-лиьфооитов, показателей ■ РБТЛ на ФГА, что указывает на развитие нарушений в гуморальном ж клеточном иммунном ответе. Более высокое содержание ЦИК и более

низкие уровни |Св сыворотке крови, титра комплемента и показателей клеточного звена иммунитета выявляются у детей с комбинированной сенсибилизацией к аллергенам

■ , плесневых грибов и домапикх животных.

■ £. Специфическая иммунотерапия при бронхиальной астке у де -той с поливалентной сенсибилизацией при парентеральном или эндо-назалъиом способе ее проведения эффективен соответственно в 75 % и 70 % случаев после первого и в 80 % и 77,7 %, — восле повтор -ного курса лечения. Эффективность СИТ у детей с ыоновалентной ■сеасиОшшзацасй выше*, чем у детей с поливалентной сенсибилизацией как при парентеральном, так и при эндоназальноы способе ее про —

■ ведения. Более эффективна СИТ у больных, воличавшх до ее прово’ декия ашуиофармакотератш.

■ 6. Бдагопркятиое влияние СИТ на течение бронхиальной астмы •-. ‘ у детей с поливалентной сенсибилизацией сопровождается увеошче-

• ик ей концентрации относительного в абсолютного колачес*

ва Т-лейкоцитов, РОТ на ФГА, процентного содержания СДЗ+, СД&*-: СД16+ -лимфоцитов,, тятра комплемента и снижением уровня ЦЖ в

— сыворотке крови, увеличением содержания в слюне.

1. В целях повышения эффективности СИТ рекомендуется до начала ее проведение превентивной терапии интадом или задхтенои, а

— нрн наличии показаний ж Еммунофарыакотерапян.

• 2. Рекомйндуется использовать андопазальнрз >СЙТ как «адощаН метод лечения больных бронхиальной астмой детей с выраженной поливалентной сенсибилизацией»

-3. В качестве иммунологических критериев эффективности сит

у детей с бронхиальной астмой, обусловленной полаватснтиоЕ сес-

сибялизацяей, рекомендуется определение уровня ЦИК в сыворотке крови, показателей РБТД и концентрацию ¿^А в секрете ротовой полости.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ БО ТЕМЕ ЛЯССРЭТАЦИИ.

Ь Влияние средовкк факторов на распространенность и течение аллергических заболеваний и пути повизения эффективности профилактики их у детей. // Тезиса докл. 2-8 научно-прахгич. и научио-мэтодага. коиф. •Человек-Общаство-Науха». — Иосква, 1993. -С. 171 / Соавт.: И.И.Балаболкин, И.В.Рылеева, Н.В.Авдеенко Д

2. Использование методов ишуяокоррнгнрувдей терапии в реабилитации детей с бронхиальной астмой. // Традиционные и нетрадя -циоиныб методы оздоровления детей: Мат. 2-й Междуя. научно-прак-тнч. конф. — Дубна, 1993. -С. 139. / Соавт.: И.И.Балаболкин, И.В Рылеева /.

3. Пути повышения эффективности лечения бронхиальной астмы

у детей. // Актуальные вопроси клинической педиатрии, акушерства в гинекологии: Пат. 2-й науч. кое$. — Киров, 1993. -С. 14. / Соавт.: И.И.Балаболкин, И.В.Ршеева, Г.И.Дрннов /.

4. Особенности бронхиальной астмы у детей с грибковой сенси-балязадаей. // Вопросы акушерства и педиатрии: Сборник науч. трудов. — Бтакек, 3993. -С. 247. -;

5. Бронхиальная астма у детей с сенсибилизацией к аэроаялер-гонам жилиц. // Тезисы докладов 1 съезда фтизиатров я пульмонологов Украины. — Винница, 1993. -С. 230. / Соавт.: И.И.Балаболкин, И.В.Рнлсева /.

Приношу мою искреннюю признательность и благодарность научным руководителям диссертации — доктору медицинских наук, про -фессору И. И. Балаболкину и доктору медицинских наук, профес -сору В. В. Ботвиньевой, а такие кандидату медицинских наук И, В. Рылеевой за постоянную консультативную помощь в годе вн -полнения данной работы.

Подписано о печать шЗт. Формат 60X84/16 Бум, офс. Печать офс.

.Тираж 4СО Зекаэ ФУТ МП «ПЕТИТ» 107561, Мосена, Богатырский мост, 17. кирп. 5

Использованные источники: medical-diss.com

Аллерген-специфическая иммунотерапия больных атопической бронхиальной астмой

Специфическое лечение бронхиальной астмы может проводиться в нескольких направлениях: методы элиминации — устранение контакта с причинно-значимыми аллергенами; специфическая гипосенсибилизация или иммунотерапия, в основе которой лежит выработка у больного толерантности к специфическому аллергену.

Наиболее простым и радикальным методом лечения атопической астмы является полное прекращение контакта больного с аллергеном, ответственным за заболевание, т. е. элиминационная терапия.

Однако это не всегда возможно и зависит в основном от рода аллергена.

Элиминационная терапия возможна при пищевой и лекарственной аллергии (если речь идет о моносенсибилизации); при бытовой и эпидермальной аллергии постоянная влажная уборка квартиры, замена постельных принадлежностей, содержащих перо и пух, приводит к элиминации бытовых и пищевых аллергенов. При пыльцевой аллергии прекращение контакта с «виновным» аллергеном путем выезда в другую климато-географическую зону, где не растет аллергенная растительность.

При невозможности избежать контакта с «виновным» аллергеном показана специфическая иммунотерапия, в основе которой лежит выработка у больного толерантности к специфическому аллергену, которая достигается введением в организм возрастающих доз специфического аллергена.

При специфической иммунотерапии наиболее часто используется «классический» метод, предложенный Noon в 1911 г. При этом методе этиологический аллерген вводится подкожно в постоянно возрастающих концентрациях. Существует несколько схем лечения подкожными инъекциями — замедленная (классическая) и ускоренная схемы.

Эффективность лечения атопических заболеваний дыхательных путей составляет 60 — 80% (Ю. А. Порошина и соавторы, 1964, 1986; Л. А. Горячкина и соавторы, 1981).

Специфическая иммунотерапия больных атопической бытовой астмой с подключением аллергена клеща D.pteronyssinus позволила получить отличный и хороший эффекты в 79% случаев.

О. В. Полсачева и соавторы (1986) изучили результаты трех методов специфической иммунотерапии пыльцевой аллергии у больных, сенсибилизированных к пыльце злаковых трав водно-солевыми экстрактами по ускоренной схеме (водно-солевые экстракты, депонированные ex tempore в 0,1% геле гидрата окиси алюминия) — экспериментальными сериями очищенного пролонгированного препарата цинтала. Больным контрольной группы вводили плацебо. Лучший клинический эффект получен при проведении лечения цинтаналом, в сравнении в нативным ВСЭ.

Возникающие осложнения побуждают постоянно вести поиск новых методов специфической иммунотерапии. Среди них следует остановиться на пероральном методе СИТ. Несмотря на простоту методики проведения лечения, он не получил широкого распространения ввиду недостаточного терапевтического эффекта. У детей, однако, проводят лечение поллиноза и бронхиальной астмы пероральным методом.

Оральная специфическая иммунотерапия пыльцевыми аллергенами была несколько менее эффективной в исследованиях. J. Oppenheimer et al (1994) указывает на возможность получения (121) 67,4% отличных и хороших результатов при оральном методе СИТ, в сравнении с результатами классического инъекционного специфического лечения (76,9%).

Разработанный в Институте иммунологии новый ускоренный пероральный метод специфической иммунотерапии аллергенами «глицал» позволил получить больший процент отличных и хороших результатов, по сравнению с ускоренным парентеральным методом водно-солевыми экстрактами.

При проведении специфической иммунотерапии также используется интраназальный или ингаляционный метод введения бытовых и пыльцевых аллергенов, результаты которого оказались более эффективными, в сравнении с подкожным методом лечения. Преимуществом данного метода является нетравматичность, меньшее число осложнений и возможность проведения лечения на дому с помощью ингалятора.

Локальная интраназальная специфическая иммунотерапия аллергеном амброзии позволила улучшить состояние больных в 71,5% случаев, а в группе получавших плацебо значительно меньше (Nickelsen et al, 1981).

Специфическая иммунотерапия бытовыми аллергенами (домашней пыли, клещей, эпидермальными аллергенами)

Специфическая иммунотерапия больных атопической бронхиальной астмой проводилась в Республиканском аллергологическом центре. Больные, прошедшие специфическую иммунотерапию, были в возрасте от 10 до 60 лет. Средний возраст — 27,5 лет. Продолжительность наблюдения составила 5 -30 лет.

При обращении превалировали пациенты со средней степенью тяжести бронхиальной астмы (69%). В период с 1971 по 1985 гг. больные получили от 1 до 10 курсов специфической иммунотерапии (всего 726 курсов).

Специфическая иммунотерапия проводилась по классической замедленной схеме водно-солевыми экстрактами бытовых, эпидермальных и пыльцевых аллергенов. Инъекции делали 1 — 2 раза в неделю с постепенным повышением концентрации аллергена. Больные получали в среднем 30 — 40 инъекций. Продолжительность курса доставляла 5-8 месяцев, с переводом их в последующем на поддерживающую дозу 1:10-0,5 один раз в неделю от 2 — 6 инъекций.

Перерывы между курсами составляли не более 3-4 месяцев. За курс лечения больной получал в среднем от 5967 до 8967 PNU. Специфическая иммунотерапия начиналась осенью, когда отцветала амброзия, и завершалась в июне. После получения хорошего терапевтического эффекта больным рекомендовалось продолжение специфической иммунотерапии для закрепления результата лечения.

Эффективность специфической иммунотерапии оценивалась по клиническим и иммунологическим показателям.

Клинические показатели оценивались следующим образом: отличный эффект, хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный (А. Д. Адо, Н. В. Адрианова, 1976) (табл. 28):

а) отличный эффект — после лечения исчезли все проявления заболевания (приступы удушья, кашель, ринорея). Бронхолитическими и антигистаминными препаратами больной не пользовался;
б) хороший — проявления болезни стали очень редкими и легкими, т. е. выраженных приступов удушья не стало, иногда беспокоили легкие затруднения дыхания, кашель, небольшой насморк. Все симптомы легко купировались малыми дозами бронхолитиков в ингаляциях;
в) удовлетворительный — приступы удушья стали протекать легче и реже. Число необходимых лекарств значительно уменьшилось;
г) неудовлетворительный — эффекта от лечения не наступило.

Результаты специфического лечения оценивались сразу же после окончания курса лечения, а за пациентами, прошедшими специфическую иммунотерапию, наблюдения продолжались в течение длительного времени (до 30 лет). В последующем больные осматривались один раз в году — осенью, в период наиболее вероятного обострения заболевания. При нестойком терапевтическом эффекте проводились повторные курсы иммунотерапии до получения стойкой клинической ремиссии, при стойкой клинической ремиссии через каждые 3-5 лет проводились профилактические, т. е. противорецидивные курсы иммунотерапии, что обозначено нами как вторичная иммунопрофилактика астмы. Если курсы иммунотерапии не повторялись, возможными становились рецидивы астмы.

При проведении специфической иммунотерапии больные выдерживали элиминационные мероприятия, по мере необходимости принимали медикаментозное лечение (бронхолитики, антигистаминные препараты, интал, за исключением кортикостероидов).

Специфическое лечение проводили стандартными бытовыми и эпидермальными аллергенами. Получено 67,5 ± 3,7% отличных и хороших результатов, у 20,0 ± 3,16% — эффект удовлетворительный, у 8,1 ± 2,14% — эффекта от лечения не было, а у 4,4 ± 0,38% — приступы удушья возобновились вновь после длительной клинической ремиссии.

Результаты иммунотерапии не всегда были устойчивы. Из 108 больных с отличным и хорошим эффектом в период клинической ремиссии у некоторых отмечали насморк, кашель, одышку при контакте с неспецифическими раздражителями (запахом краски, при переохлаждении, респираторном заболевании). Все это расценивалось нами как нестойкий терапевтический эффект.

Последующий анализ показал, что подобные обострения чаще возникали у больных, которые нарушали последовательность и ритмичность лечения, т. е. пройдя один курс специфического лечения, почувствовав облегчение или исчезновение приступов удушья, они самовольно прекращали лечение. Через несколько лет, когда состояние их ухудшалось, они вновь являлись к аллергологу, получали следующий курс иммунотерапии и прекращали его до очередного ухудшения состояния.

70 больных имели стойкий терапевтический эффект, в связи с чем в дальнейшем специфическое лечение им было прекращено, а наблюдение за ними продолжалось. Большинство из них лечилось регулярно, подряд 2-3 курса и более с небольшими перерывами между курсами.

Выписка из истории болезни №567

Больной С. М., 20 лет, обратился к аллергологу. Страдает бронхиальной астмой. Первый приступ удушья связывает с фактором переохлаждения. В последующем приступы удушья приняли характер атопической астмы, дома, в селе, приступы удушья были каждую ночь, вне дома, в стационаре был здоров. Больному провели два курса специфического лечения бытовыми аллергенами.

Состояние несколько улучшилось, но приступы удушья еще беспокоили, в связи с чем больному начали третий курс специфической иммунотерапии в условиях стационара, затем продолжили его в условиях высокогорья. После проведения еще трех курсов бытовыми аллергенами был получен отличный терапевтический эффект, стойкая клиническая ремиссия. Больной служил в рядах Советской Армии, и приступы удушья не возобновились. Отдаленные результаты лечения с отличным эффектом — 20 лет.

Из данных аллергологического анамнеза: у матери и у дяди по линии матери бронхиальная астма.

У двух сестер тоже появились приступы удушья. Обе сестры обследованы, диагноз атопической астмы подтвержден, проведено специфическое лечение. Одна из сестер провела подряд два курса специфической иммунотерапии с отличным эффектом. Отдаленные результаты с отличным эффектом — 6 лет. Другая сестра по семейным обстоятельствам сумела провести только один курс специфической иммунотерапии, чувствовала себя хорошо в течение двух лет, однако спустя год у больной — рецидив астмы, развился приступ удушья.

Таким образом, при регулярном проведении специфической иммунотерапии не менее двух курсов получена стойкая клиническая ремиссия, в то время как у одной из сестер получена нестойкая клиническая ремиссия с последующим рецидивом астмы, что явилось основанием для продолжения специфической иммунотерапии.

Возобновление приступов удушья у больной после длительной клинической ремиссии навело нас на мысль о необходимости проведения профилактических, т. е. противорецидивных курсов иммунотерапии с целью продлить клиническую ремиссию.

Поскольку результаты специфической иммунотерапии были относительно невысокими (67,5 ± 3,74% отличных и хороших результатов), специфическая иммунотерапия продолжена у части из них с целью улучшить терапевтический эффект или закрепить уже полученный хороший терапевтический эффект.

С целью улучшения терапевтического эффекта продолжено специфическое лечение краевыми аллергенами — клещом, амброзией и аллергеном домашней пыли, а при отсутствии эффекта специфическое лечение проводилось в условиях горного климата Приэльбрусья. При сочетании с пищевой аллергией назначали элиминационные диеты.

При проведении специфической иммунотерапии больным с сочетанной полиаллергией выдерживалась определенная последовательность: сначала лечение проводилось бытовыми и эпидермальными аллергенами, а затем — пыльцевыми (табл. 29).

Учитывая наличие выраженной сенсибилизации к клещу у 210 (51,4 ± 2,46%) больных, при проведении специфической иммунотерапии к смеси домашней пыли и пера подушки подключали 0,1 мл аллергена клеща Dermatophagoides pteronyssinus с содержанием 10000 PNU в 1 мл и продолжали специфическую иммунотерапию по обычной методике и схеме.

Для проведения специфической иммунотерапии были взяты больные, у которых клинически явно превалировал выраженный клещевой компонент — приступы удушья дома, ночью, четкий фактор элиминации, к тому же эффект специфической иммунотерапии, полученный от предыдущих курсов, был недостаточным. В эту группу включены больные в возрасте от 15 до 64 лет.

При проведении специфической иммунотерапии бытовыми и эпидермальными аллергенами с подключением аллергена клеща получено отличных и хороших результатов 80,0 ± 6,7%.

Проведение специфического лечения бытовыми, эпидермальными аллергенами с подключением аллергена клеща оказалось значительно эффективнее, что свидетельствует об этиологической значимости его.

Специфическая иммунотерапия аллергенами домашней пыли

Учитывая данные литературы о том, что краевые и индивидуальные аллергены являются более специфичными, были приготовлены краевые и индивидуальные аллергены в Институте иммунологии МЗ РФ.

Специфическая иммунотерапия краевым аллергеном домашней пыли проведена 73 больным, ранее у которых при использовании стандартных аллергенов не удалось достигнуть желаемого эффекта (табл. 30).

Внимание!
Диагностирует и назначает лечение только врач при очной консультации.
Научно-медицинские новости о лечении и профилактике болезней взрослых и детей.
Зарубежные клиники, госпитали и курорты — обследование и реабилитация за границей.
При использовании материалов сайта — активная ссылка обязательна.

Использованные источники: medbe.ru

Бронхиальная астма у детей

Бронхиальная астма у детей – хроническое аллергическое заболевание дыхательных путей, сопровождающееся воспалением и изменением реактивности бронхов, а также возникающей на этом фоне бронхиальной обструкцией. Бронхиальная астма у детей протекает с явлениями экспираторной одышки, свистящими хрипами, приступообразным кашлем, эпизодами удушья. Диагноз бронхиальной астмы у детей устанавливается с учетом аллергологического анамнеза; проведения спирометрии, пикфлоуметрии, рентгенографии органов грудной клетки, кожных аллергопроб; определения IgE, газового состава крови, исследования мокроты. Лечение бронхиальной астмы у детей предполагает элиминацию аллергенов, использование аэрозольных бронхолитиков и противовоспалительных препаратов, антигистаминных средств, проведение специфической иммунотерапии.

Бронхиальная астма у детей

Бронхиальная астма у детей – хронический аллергический (инфекционно-аллергический) воспалительный процесс в бронхах, приводящий к обратимому нарушению бронхиальной проходимости. Бронхиальная астма встречается у детей разных географических регионов в 5-10% случаев. Бронхиальная астма у детей чаще развивается в дошкольном возрасте (80%); нередко первые приступы возникают уже на первом году жизни. Изучение особенностей возникновения, течения, диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей требует междисциплинарного взаимодействия педиатрии, детской пульмонологии и аллергологии-иммунологии.

Причины бронхиальной астмы у детей

Бронхиальная астма у ребенка возникает при участии генетической предрасположенности и факторов окружающей среды. У большинства детей с бронхиальной астмой имеется отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям — поллинозу, атопическому дерматиту, пищевой аллергии и др.

Сенсибилизирующими факторами окружающей среды могут выступать ингаляционные и пищевые аллергены, бактериальные и вирусные инфекции, химические и лекарственные вещества. Ингаляционными аллергенами, провоцирующими бронхиальную астму у детей, чаще выступают домашняя и книжная пыль, шерсть животных, продукты жизнедеятельности домашних клещей, плесневые грибки, сухой корм для животных или рыб, пыльца цветущих деревьев и трав.

Пищевая аллергия служит причиной бронхиальной астмы у детей в 4-6% случаев. Чаще всего этому способствует ранний перевод на искусственное вскармливание, непереносимость животного белка, продуктов растительного происхождения, искусственных красителей и др. Пищевая аллергия у детей часто развивается на фоне заболеваний ЖКТ: гастрита, энтероколита, панкреатита, дисбактериоза кишечника.

Триггерами бронхиальной астмы у детей могут являться вирусы – возбудители парагриппа, гриппа, ОРВИ, а также бактериальная инфекция (стрептококк, стафилококк, пневмококк, клебсиелла, нейссерия), хламидии, микоплазмы и другие микроорганизмы, колонизирующие слизистую бронхов.

У некоторых детей с бронхиальной астмой сенсибилизация может вызываться промышленными аллергенами, приемом лекарственных средств (антибиотиков, сульфаниламидов, витаминов и др.).

Факторами обострения бронхиальной астмы у детей, провоцирующими развитие бронхоспазма, могут выступать инфекции, холодный воздух, метеочувствительность, табачный дым, физические нагрузки, эмоциональный стресс.

В патогенезе бронхиальной астмы у детей выделяют: иммунологическую, иммунохимическую, патофизиологическую и условно-рефлекторную фазы. В иммунологической стадии под влиянием аллергена продуцируются антитела класса IgE, которые фиксируются на клетках-мишенях (главным образом, тучных клетках слизистой бронхов). В иммунохимическую стадию повторный контакт с аллергеном сопровождается его связыванием с IgE на поверхности клеток-мишеней. Этот процесс протекает с дегрануляцией тучных клеток, активацией эозинофилов и выделением медиаторов, обладающих вазоактивным и бронхоспастическим эффектом. В патофизиологическую стадию бронхиальной астмы у детей под влиянием медиаторов возникает отек слизистой оболочки бронхов, бронхоспазм, воспаление и гиперсекреция слизи. В дальнейшем приступы бронхиальной астмы у детей возникают по условно-рефлекторному механизму.

Симптомы бронхиальной астмы у детей

Течение бронхиальной астмы у детей имеет циклический характер, в котором выделяют периоды предвестников, приступов удушья, послеприступный и межприступный периоды.

Во время периода предвестников у детей с бронхиальной астмой может отмечаться беспокойство, нарушение сна, головная боль, зуд кожи и глаз, заложенность носа, сухой кашель. Продолжительность периода предвестников – от нескольких минут до нескольких суток.

Собственно приступ удушья сопровождается ощущением сдавления в груди и нехватки воздуха, одышкой экспираторного типа. Дыхание становится свистящим, с участием вспомогательной мускулатуры; на расстоянии слышны хрипы. Во время приступа бронхиальной астмы ребенок испуган, принимает положение ортопноэ, не может разговаривать, ловит воздух ртом. Кожа лица становится бледной с выраженным цианозом носогубного треугольника и ушных раковин, покрывается холодным потом. Во время приступа бронхиальной астмы у детей отмечается малопродуктивный кашель с трудноотделяемой густой, вязкой мокротой.

При аускультации определяется жесткое или ослабленное дыхание с большим количеством сухих свистящих хрипов; при перкуссии — коробочный звук. Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляется тахикардия, повышение АД, приглушение сердечных тонов. При длительности приступа бронхиальной астмы от 6 часов и более, говорят о развитии у детей астматического статуса.

Приступ бронхиальной астмы у детей завершается отхождением густой мокроты, что приводит к облегчению дыхания. Сразу после приступа ребенок ощущает сонливость, общую слабость; он заторможен и вял. Тахикардия сменяется брадикардией, повышенное АД – артериальной гипотонией.

Во время межприступных периодов дети с бронхиальной астмой могут чувствовать себя практически нормально.

По тяжести клинического течения различают 3 степени бронхиальной астмы у детей (на основании частоты приступов и показателей ФВД).

При легкой степени бронхиальной астмы у детей приступы удушья редкие (реже 1 раза в месяц) и быстро купируются. В межприступные периоды общее самочувствие не нарушено, показатели спирометрии соответствуют возрастной норме.

Среднетяжелая степень бронхиальной астмы у детей протекает с частотой обострений 3-4 раза в месяц; скоростные показатели спирометрии составляют 80-60% от нормы.

При тяжелой степени бронхиальной астмы приступы удушья у детей возникают 3-4 раза в месяц; показатели ФВД составляют менее 60% от возрастной нормы.

Диагностика бронхиальной астмы у детей

При постановке диагноза бронхиальной астмы у детей учитывают данные семейного и аллергологического анамнеза, физикального, инструментального и лабораторного обследования. Диагностика бронхиальной астмы у детей требует участия различных специалистов: педиатра, детского пульмонолога, детского аллерголога-иммунолога.

В комплекс инструментального обследования входит проведение спирометрии (детям старше 5 лет), тестов с бронхолитиками и физической нагрузкой (велоэргометрией), пикфлоуметрии, рентгенографии легких и органов грудной клетки.

Лабораторные исследования при подозрении на бронхиальную астму у детей включают клинический анализ крови и мочи, общий анализ мокроты, определение общего и специфических IgE, исследование газового состава крови. Важным звеном диагностики бронхиальной астмы у детей служит постановка кожных аллергических проб.

В процессе диагностики требуется исключение других заболеваний у детей, протекающих с бронхообструкцией: инородных тел бронхов, трахео- и бронхомаляции, муковисцидоза, облитерирующего бронхиолита, обструктивного бронхита, бронхогенных кист и др.

Лечение бронхиальной астмы у детей

К основным направлениям лечения бронхиальной астмы у детей относятся: выявление и элиминация аллергенов, рациональная медикаментозная терапия, направленная на снижение количества обострений и купирование приступов удушья, немедикаментозная восстановительная терапия.

При выявлении бронхиальной астмы у детей, прежде всего, необходимо исключить контакт с факторами, провоцирующими обострение заболевания. С этой целью может рекомендоваться гипоаллергенная диета, организация гипоаллергенного быта, отмена лекарственных препаратов, расставание с домашними питомцами, смена места жительства и др. Показан длительный профилактический прием антигистаминных средств. При невозможности избавиться от потенциальных аллергенов проводится специфическая иммунотерапия, предполагающая гипосенсибилизацию организма путем введении (сублингвального, перорального или парентерального) постепенно возрастающих доз причинно значимого аллергена.

Основу лекарственной терапии бронхиальной астмы у детей составляют ингаляции стабилизаторов мембран тучных клеток (недокромила, кромоглициевой кислоты), глюкокортикоидов (беклометазона, флутиказона, флунизолида, будезонида и др.), бронхолитиков (сальбутамола, фенотерола), комбинированных препаратов. Подбор схемы лечения, сочетания препаратов и дозировки осуществляет врач. Показателем эффективности терапии бронхиальной астмы у детей служит длительная ремиссия и отсутствие прогрессирования заболевания.

При развитии приступа бронхиальной астмы у детей проводятся повторные ингаляции бронхолитиков, кислородотерапия, небулайзерная терапия, парентеральное введение глюкокортикоидов.

Гомеопатическая терапия при бронхиальной астме у детей в ряде случаев позволяет предупредить рецидивы заболевания и снизить дозу гормональных препаратов. Подбор и назначение препаратов осуществляется детским гомеопатом.

Прогноз и профилактика бронхиальной астмы у детей

Проявления бронхиальной астмы у детей могут уменьшиться, исчезнуть или усилиться после полового созревания. У 60-80% детей бронхиальная астма остается на всю жизнь. Тяжелое течение бронхиальной астмы у детей приводит к гормональной зависимости и инвалидизации. На течение и прогноз бронхиальной астмы влияют сроки начала и систематичность лечения.

Профилактика бронхиальной астмы у детей включает своевременное выявление и исключение причинно значимых аллергенов, специфическую и неспецифическую иммунопрофилактику, лечение аллергозов. Необходимо обучение родителей и детей методам регулярного контроля состояния бронхиальной проходимости при помощи пикфлоуметрии.

Использованные источники: www.krasotaimedicina.ru

Бронхиальная астма, симптомы, патогенез и лечение астмы

Патогенетическая терапия показана тогда, когда этиологическая терапия по тем или иным причинам невозможна. Патогенетическая терапия бронхиальной астмы предусматривает воздействие на два, главных звена патогенеза: аллергический процесс и рефлекс. Для воздействия на аллергический процесс используют иммунотерапию (специфическую, полуспецифическую и неспецифическую) и лишь тогда, когда это невозможно ввиду ургентности состояния или неэффективно, применяют лекарственные средства, блокирующие аллергическую реакцию.

Известно, что специфическая иммунотерапия эффективна в патогенетической стадии моноаллергии заболевания. Нужно подчеркнуть, что сенсибилизация может быть поливалентной, а заболевание — в стадии моноаллергии. При полиаллергической стадии заболевания специфическая иммунотерапия эффективна, когда в межприступном периоде или нет бронхита или последний в I стадии.

Механизм специфической иммунотерапии освещен в специальной лекции, и там же приведены методы этой терапии при атопиях. Механизм специфической иммунотерапии бактериальными аллергенами основан на тех же принципах. А. Д. Адо полагает, что происходит трансформация аллергической реакции китергического типа в иммунитет. В сегодняшней лекции есть необходимость дополнить эти данные специфической иммунотерапией неатопической инфекционно-аллергической (бактериальной) бронхиальной астмы.

Принцип специфической иммунотерапии микробными аллергенами такой же, как немикробными. Но имеется ряд особенностей. Прежде всего, эта терапия может осуществляться разными препаратами: растворимыми бактериальными аллергенами, аутовакциной, гетерогенной вакциной, комбинированной вакциной. Аллергены можно вводить подкожно и внутрикожно. Имеются сообщения о возможности введения аллергенов оральным и ингаляционным путем; последний высокоэффективен при пыльцевой астме. Но опыт свидетельствует о преимуществе внутрикожного пути, во-первых, в силу того, что при этом способе процесс антителообразования в 10 раз интенсивнее, чем при подкожном, кроме того, возможность коррекции доз здесь также больше, поскольку местные реакции на введение аллергенов выявляются более четко и общие реакции отмечаются очень редко.

Необходимо подчеркнуть, что наращивание доз, интервалы между инъекциями должны осуществляться строго индивидуально в зависимости от переносимости. Комбинацию микробных аллергенов составляют по тем же правилам, как и неинфекционных аллергенов. Первоначальная доза определяется аллергометрическим титрованием. В каждом отдельном случае приходится решать вопрос либо о проведении повторных курсов специфической иммунотерапии, либо о сохранении на длительное время поддерживающих доз аллергена. Последний вариант обычно устанавливается при уменьшении интервалов между повторными курсами.

Если специфическая иммунотерапия нецелесообразна ввиду полиаллергической стадии заболевания, или если неэффективна, или не удалось выявить аллерген, у нас в клинике применяют полуспецифическую иммунотерапию.

При атопической астме применяется аутосыворотка, приготовленная из крови, взятой на высоте обострения астмы. Сыворотка вводится внутрикожно, начиная с 0,1 мл через день или при реакции на введение через 2-3 дня, всего 7 инъекций. С каждой последующей инъекцией, если состояние больного позволяет,- доза повышается на 0,1 мл, если не позволяет, доза не повышается, создается «плато». Опыт показывает, что самые сильные реакции в виде усиления удушья, артральгии, крапивницы и прочих возникают после третьей и четвертой инъекции. Принцип лечения основывается на предположении о выработке в ответ на введение аутосыворотки антител второго порядка, играющих роль блокирующих. С помощью реакции пассивного переноса у ряда больных, леченных этим методом, были обнаружены блокирующие антитела. Эффективность метода достаточно высокая — до 40% положительных результатов, но, конечно, он уступает по эффективности специфической иммунотерапии.

При неатопической бактериальной бронхиальной астме одним из методов полуспецифической иммунотерапии является применение аутолимфоцитолизатов. Предпосылкой к введению в организм аутолимфоцитолизатов, полученных при обострении процесса, являлось предположение в том, что в этом периоде увеличивается количество сенсибилизированных лимфоцитов, аутоиммунизации которыми может обусловить образование аутоантилимфоцитарной сыворотки, способной блокировать по аналогии с гетерологической антилимфоцитарной сывороткой число сенсибилизированных лимфоцитов, играющих, как известно, ведущую роль в гиперчувствительности замедленного типа, т. е. оказывать иммунодепрессивное действие.

Методика применения аутолимфоцитолизатов с целью лечения бронхиальной астмы разработана в нашей клинике А. Н. Харжевской. Установлено, что наибольший титр антител к лимфоцитолизату обнаруживается через 3-5 дней после обострения заболевания. Именно в этом периоде производится забор крови для выделения из нее лимфоцитов. Получение их включает два этапа: выделение общей популяции лейкоцитов из цельной крови путем осаждения эритроцитов и выделение лимфоцитов методом многократного отмывания и фильтрации из общей популяции. Лизат из лимфоцитов или взвесь лимфоцитов используется как тканевой антиген для введения в иммунологические реакции in vitro и для реакций in vivo: пассивного переноса чувствительности по Праустницу-Кюстнеру и для внутрикожной пробы. Препарат назначается при положительных ответах. Препарат вводится внутрикожно через день на внутреннюю поверхность предплечья, начиная с 0,05 мл. Доза постепенно увеличивается до 0,15 мл. Курс лечения — 6 инъекций. На 3-4-й инъекции отмечается реакция на введение препарата, чаще всего в виде кратковременного обострения заболевания. Если это обострение продолжается более суток, следующая инъекция производится спустя сутки после прекращения реакции. К концу лечения состояние больных, как правило, улучшается, но стойкий эффект отмечается в более поздние сроки, чаще через 2 месяца. Попытка проводить лечение более длительным курсом приводила к повторному обострению заболевания. Из 54 больных бронхиальной астмой, которым проводилось такое лечение, у 32 значительное улучшение отмечалось в течение 2,5 лет (дальнейшее наблюдение не проводилось).

Один из вариантов лечения аутолимфоцитами сводится к тому, что лизат лимфоцитов вводится таким же образом, но если реакция интенсивная и дальнейшее введение препарата слишком тягостно для больного, то на высоте обострения забирается кровь, из которой готовится аутоантилимфоцитарная сыворотка, которая в дальнейшем вводится ежедневно внутрикожно, начиная с 0,1 мл. Доза постепенно увеличивается до 0,2 мл. Всего 8 инъекций. Третья-четвертая инъекции ААЛС также вызывают реакцию. При этом варианте положительный эффект отмечен у 2/3 больных.

Лечение аутолимфоцитами, по-видимому, перспективно при строгих показаниях, хотя многое в механизме действия нуждается в уточнении.

Уже было сказано, что при длительном течении бронхиальная астма независимо от того, какова была этиология заболевания вначале, трансформируется. Кроме того, присоединяется аутоиммунный компонент, о чем свидетельствует не только появление и нарастание титра различных (неполных и полных гемагглютинирующих, преципитирующих, цитолитических) противолегочных антител и легочного антигена, но и появление цитопатического эффекта лимфоцитов на клетки-мишени — фибробласты.

Одним из методов полуспецифической иммунотерапии, направленной, в основном, против аутоиммунизации, является лечение эритроцитами. Этот метод разрабатывается в клинике профессора Г. В. Гургенидзе и в нашей клинике. Метод основывается на наличии общих антигенных свойств эритроцитов и бронхиального эпителия. У нас в клинике Н. Р. Поляк разработала методику лечения препаратом из лизата нативных эритроцитов, полученных при обострении заболевания, ампулированного и хранящегося при низкой температуре. В клинике Г. В. Гургенидзе пользуются высушенными эритроцитами. Аутоэритроцитолизат вводится внутрикожно через день (если состояние больного позволяет), начиная с дозы 0,05, затем 0,1, 0,15, 0,2 мл, всего 7-8 инъекций. Увеличение разовой дозы и интервал между инъекциями устанавливаются индивидуально. Более чем у половины больных (а это обычно больные с тяжелым течением) уже к концу курса значительно смягчались проявления астмы. У 34% больных отмечена стойкая многолетняя ремиссия.

При лечении бронхиальной астмы возможна неспецифическая иммунотерапия. В связи с улучшением этиологической диагностики заболевания, усовершенствованием качества и ассортимента аллергенов и методики специфической иммунотерапии, а также разработкой полуспецифической иммунотерапии неспецифическая иммунотерапия в значительной степени утратила свое значение. Но порой и она эффективна, поэтому я позволю себе перечислить основные методы ее. Эти методы основаны на введении неспецифических аллергенов и образовании антител, которые могут блокировать аллергизирующий антиген.

К неспецифической иммунотерапии относится лечение пептоном (неспецифическим белком), серой, рентгеновскими и ультрафиолетовыми лучами, гистамином. Существует ряд комбинированных методов, например применение туберкулина (неспецифический протеин) в сочетании с рентгенотерапией по методу Клевитца.

Остановимся на некоторых из перечисленных средств. Пептон при бронхиальной астме впервые применил Олд в 1921 г. Каждые 4-5 дней внутривенно вводится 0,3 мл 5% раствора пептона. В последующих инъекциях доза повышается на 0,2 мл до шестой инъекции. Пептон можно (и это целесообразнее) вводить внутримышечно (7,5% раствор), внутрь (за час до еды 0,5 мл), внутрикожно (50% раствор, фильтрованный и стерилизованный при 110°, в течение 20 дней ежедневно по 0,05-0,1-0,2 мл).

Использованные источники: www.blackpantera.ru

Похожие статьи