Национальная программа бронхиальная астма у детей 2015

Бронхиальная астма у детей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Общая информация

Краткое описание

Бронхиальная астма – гетерогенное заболевание, характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей, ассоциированное с гиперреактивностью бронхов. Определяется наличием в анамнезе респираторных симптомов таких как: одышка, затрудненное дыхание, чувство сдавленности в груди, кашель, которые варьируют во времени и по своей интенсивности и связаны с вариабельным ограничением экспираторного потока [GINA, 2017].

Соотношение кодов МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013/пересмотр 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи общей практики, врачи-педиатры, врачи-детские аллергологи, врачи педиатрических стационаров.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

Классификация

Классификация:
Тяжесть бронхиальной астмы устанавливается ретроспективно, через несколько месяцев приема препаратов контроля: в зависимости от того, на какой ступени лечения удается достичь у ребенка контроля астмы.

Тяжесть течения БА можно определить по объему терапии, позволяющей хорошо контролировать симптомы заболевания:
· легкая БА – это астма, контроль над симптомами которой достигается при небольшом объеме терапии, соответствующей ступени 1-2.
· среднетяжелая БА – соответствует ступени 3 терапии астмы.
· тяжелая БА – лечение соответствует 4-5 ступени («резистентная» астма).

В зависимости от периода болезни:
· приступ – острый эпизод экспираторного удушья, затрудненного и /или свистящего дыхания спастического кашля при резком снижении ПСВ;
· период ремиссии – достижение контроля;
· ремиссия может быть «полной» – при достижении хорошего и полного контроля и «неполной» при сохранении минимальных симптомов, не ограничивающих жизнедеятельность.

По тяжести приступа:
· при легком обострение ребенок в сознание, может говорить ( учитывать возрастные особенности), хрипы непостоянные, пульсоксиметрия ≥95%, умеренная тахикардия, нет цианоза;
· при среднетяжелом обострение не экипирующееся приступ в течение суток, несмотря на адекватную сочетанную терапию глюкокортикостероидами в сочетании с бронходилататорами. Пульсоксиметрия ≥ 92%;
· при тяжелом обострение угнетение сознания, сонливость, ребенок может говорить отдельные слова, частота пульса ≥200 уд/мин (до 3-х лет ) и ≥ 180 уд/мин ( до 4-5 лет), выраженный цианоз. Пульсоксиметрия

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии:
Кашель: повторяющийся или персистирующий непродуктивный кашель, который может ухудшаться ночью или сопровождаться дистанционными хрипами или затрудненным дыханием; кашель возникает при физической нагрузке, смехе, плаче или контакте с табачным дымом при отсутствии респираторной инфекции в текущий момент; длительный кашель в период новорожденности и кашель при отсутствии простуды

Дистанционные хрипы: повторяющиеся хрипы, включая хрипы во сне или при воздействии триггеров (физическая нагрузка, смех, плач, табачный дым, загрязненный воздух)

Затрудненное дыхание или одышка: возникают при физической нагрузке, смехе, плаче

Снижение активности: не бегает, но может играть или смеяться вместе с другими детьми и в той же интенсивности; устает во время прогулок (просится на руки)

Анамнез или семейный анамнез: наличие других аллергических заболеваний (атопический дерматит или аллергический ринит); астма у родственников первой линии

Пробное лечение ИГКС в низких дозах и по потребности – КДБД: клиническое улучшение в течение 2-3 месяцев лечения препаратами контроля и ухудшение после прекращения такого лечения.

Жалобы и анамнез: выявление причинно-значимых аллергенов – периодическое появление экспираторной одышки, преимущественно в ночное время или утром, усугубляющееся в холодное время года, при контакте с аллергенами (пыль, пыльца растений, шерсть животных), либо во время простудного заболевания; свистящее дыхание, слышное на расстоянии, навязчивый кашель без видимых причин длительностью более двух недель после перенесенного простудного заболевания. Наличие в семье родственников с атопическими заболеваниями — поллинозом, астмой, круглогодичным аллергическим ринитом, атопическим дерматитом, хронической или рецидивирующей крапивницей.

Физикальное обследование: визуально очевидно вздутие грудной клетки; «поперечное» стояние ребер, расширение межреберных промежутков; коробочный звук при перкуссии; определение ЧСС, ЧД; при аускультации -ослабление дыхания или сухие, свистящие, мелкопузырчатые влажные хрипы, которые выявляются симметрично с обеих сторон.

У многих пациентов БА начинается в раннем возрасте. У детей младше 5 лет акцентируется внимание на наличии трех паттернов свистящего дыхания.
Первая группа детей — это дети с такими характерными симптомами, как кашель, затрудненное дыхание и визинг, которые длятся менее 10 дней в течение инфекции верхних дыхательных путей, повторяются 2–3 раза в год, и данные симптомы отсутствуют между эпизодами затрудненного дыхания и/или визинга.
Следующая группа включает пациентов, у которых длительность симптомов увеличена (> 10 дней в течение инфекции ВДП), частота эпизодов > 3 в год или тяжелые эпизоды и/или ночные ухудшения, между эпизодами ребенок может иметь редкий кашель, визинг или затрудненное дыхание.
И третий паттерн — то же самое, как и в предыдущем случае, плюс отягощенная наследственность по атопии, или у ребенка уже есть проявления той или иной аллергической патологии. Характерные признаки БА у детей 5 лет и младше: кашель, визинг, затрудненное дыхание или одышка, снижение активности, положительный эффект от пробного лечения низкими дозами ингаляционными глюкокортикостероидами (иГКС) и бета-2-агонистами короткого действия.

Возрастные особенности БА:
Дети до 2-х лет:
· отягощенный анамнез по аллергическим заболеваниям;
· высокая частота пищевой аллергены, медикаменты, выраженные кожные реакции;
· раннее начало обструктивного синдрома на фоне ОРВИ
· положительный эффект от бронхолитической терапии

Дети 2-5 лет:
· ключевой критерий диагностики БА – персистирование на протяжении последнего года;
· наиболее частые триггеры – вирусы;
· БА, провоцируемая физической нагрузкой, так же может быть уникальным фенотипом в этом возрасте.

Дети 6- 12 лет:
· провоцируемая вирусами астма остается обычной формой заболевания;
· обострения, вызванные аллергенами, и сезонность можно выделить без особых затруднений.

Старше 12 лет:
· БА может впервые проявляться в подростковом возрасте; настораживающим симптомом является бронхоспазм на физическую нагрузку;
· могут быть дополнительные проблемы при выборе тактики ведения, отказ от регулярного приема лекарств, от каких-либо ограничений поведении. Возможно начало курения, оказывающего негативное влияние на течение БА;
· страх удушья формируют тревожность, чувство отверженности, подкреплённые переживаниями связанного с заболеванием.

Лабораторные исследования:
· исследование уровня общего иммуноглобулина Е (IgE) – возможно повышение, что указывает на аллергический характер воспаления, степень сенсибилизации (по показаниям аллерголога/пульмонолога);
· определение уровня специфических иммуноглобулинов (sIgE) специфической аллергической сенсибилизации может подтвердить диагноз, определить причинно-зависимые триггеры, воздействие которых следует ограничить (проводится в специализированной клинике);

Дополнительные лабораторные исследования:
· кожно-аллергическое тестирование — позволит определить причинно-зависимые триггеры обострения (проводится только в период ремиссии, после отмены ИГКС специалистом аллергологом).

Инструментальные исследования:
· пульсоксиметрия – метод определения степени насыщения крови кислородом, проводится при обострении астмы. Снижение уровня сатурации оксигемоглобина отражает в большей степени вентиляционно-перфузионные нарушения, чем состояние вентиляционной функции легких;
· пикфлоуметрия – определение пиковой скорости выдоха. При проведении пикфлоуметрии выявление снижения показателей ПСВ, определяемых по таблицам или номограммам, более чем на 20% по сравнению с ожидаемым; повышение ПСВ более чем на 15% от исходного уровня после ингаляции 200 мкг сальбутамола; более чем 20% различие между утренними и вечерними показателями ПСВ (проводится детям старше 5 лет);
· спирография – метод позволяющий исследовать функции внешнего дыхания. При проведении спирометрии (у детей старше 5 лет) оценивается исходный уровень ОФВ1 и ФЖЕЛ, а также прирост ОФВ1 после ингаляции с сальбутамолом (200 мкг). Увеличение прироста ОФВ1> 15% является одним из критериев диагностики БА (проводится детям старше 5 лет);
· рентгенологическое исследование органов грудной клетки (по показаниям). В период обострения выявляются признаки гипервентиляции, горизонтальное расположение ребер, уплощение купола диафрагмы, расширение межреберных промежутков;

В педиатрической практике необходимо проводить корреляцию с данными анамнеза, клинической симптоматикой и результатами аллерготестирования.
Уровень контроля: оценка контроля вопросник Asthma Control Test АСТ, TRACK.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· компьютерная томография легких (по показаниям) для исключения интерстициального легочного заболевания, бронхоэктазов, бронхиолита или инфекций. При сочетании БА с аллергическим риносинуситом по показаниям рассматривается КТ пазух носа;
· определение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (eNO). Метод позволяет оценить степень выраженности воспалительной реакции в дыхательных путях проводится по показаниям (затрудненная диагностика, оценка риска обострений), при наличии соответствующего оборудования обученным персоналом;
· цитологическое исследование мокроты – наличие эозинофилов и большого количества десквамированного эпителия или нейтрофилов.
· бронхоскопия (по показаниям) – исследование газового состава артериальной крови при сатурации кислорода (SpO2)

Использованные источники: diseases.medelement.com

Национальная программа 2017 года «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика»

В программе принимают участие:

Геппе Наталья Анатольевна, д.м.н., директор клиники детских болезней и заведующаякафедрой детских болезней ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинскийуниверситет им. И.М. Сеченова», заместитель председателя Федерации педиатровстран СНГ, председатель секции пульмонологов Московского общества детскихврачей, заслуженный врач Российской Федерации

Малахов Александр Борисович , д.м.н., профессор кафедры детских болезней ГБОУ ВПО«Первый московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова»,Председатель правления МПРО, Главный детский пульмонолог г. Москвы

Колосова Наталья Георгиевна, к.м.н., доцент кафедры детских болезней ГБОУ ВПО «Первый московскийгосударственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»

График трансляции:
22.03.2017 г. 09:00 — 10:30 мск

Всероссийская Образовательная Интернет-Сессия

Информация и материалы, представленные на настоящем сайте, носят научный, справочно-информационный и аналитический характер, предназначены исключительно для специалистов здравоохранения, не направлены на продвижение товаров на рынке и не могут быть использованы в качестве советов или рекомендаций пациенту к применению лекарственных средств и методов лечения без консультации с лечащим врачом.

Лекарственные препараты, информация о которых содержится на настоящем сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом.

Мнение Администрации может не совпадать с мнением авторов и лекторов. Администрация не дает каких-либо гарантий в отношении cайта и его cодержимого, в том числе, без ограничения, в отношении научной ценности, актуальности, точности, полноты, достоверности научных данных представляемых лекторами или соответствия содержимого международным стандартам надлежащей клинической практики и/или медицины основанной на доказательствах. Сайт не несет никакой ответственности за любые рекомендации или мнения, которые могут содержаться, ни за применимость материалов сайта к конкретным клиническим ситуациям. Вся научная информация предоставляется в исходном виде, без гарантий полноты или своевременности. Администрация прикладывает все усилия, чтобы обеспечить пользователей точной и достоверной информацией, но в то же время не исключает возможности возникновения ошибок.

Использованные источники: internist.ru

Национальная программа бронхиальная астма у детей 2015

ОГЛАВЛЕНИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ
СОСТАВ ГРУППЫ ЭКСПЕРТОВ
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Глава 2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

2.1. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
2.2. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ
2.3. СМЕРТНОСТЬ
2.4. ВОЗРАСТНАЯ ЭВОЛЮЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ
Глава 3. ФАКТОРЫ РИСКА
3.1. ВНУТРЕННИЕ ФАКТОРЫ
3.2. ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ПРЕДРАСПОЛОЖЕННЫХ К НЕЙ ДЕТЕЙ
3.3. ФАКТОРЫ, ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ОБОСТРЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ИЛИ СПОСОБСТВУЮЩИЕ СОХРАНЕНИЮ СИМПТОМОВ (ТРИГГЕРЫ)
Глава 4. МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ
4.1. ВОСПАЛЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ДЕТЕЙ
4.2. БИОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
4.3. НЕЙРОГЕННАЯ РЕГУЛЯЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
4.4. ЭНДОКРИННАЯ РЕГУЛЯЦИЯ
Глава 5. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ
5.1. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ДИАГНОСТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
5.2. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ ПРИ СЕНСИБИЛИЗАЦИИ К РАЗЛИЧНЫМ АЛЛЕРГЕНАМ
5.3. БРОНХОСПАЗМ, ВЫЗЫВАЕМЫЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ, У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
5.4. НОЧНЫЕ СИМПТОМЫ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ
5.5. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ .
5.6. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ДЕТЕЙ И ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИОННЫЙ СИНДРОМ
5.7. ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС И БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ДЕТЕЙ
5.8. «АСПИРИНОВАЯ ТРИАДА» У ДЕТЕЙ
5.9. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
5.10. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Глава 6. КЛАССИФИКАЦИЯ И МОНИТОРИРОВАНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ
Глава 7. ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ

7.1. УСТРАНЕНИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ ПРИЧИННЫХ ФАКТОРОВ (ЭЛИМИНАЦИЯ)
7.2. БАЗИСНАЯ (ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ) ТЕРАПИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ
7.3. СТУПЕНЧАТАЯ ТЕРАПИЯ
7.4. ИНГАЛЯЦИОННЫЕ СРЕДСТВА ДОСТАВКИ ПРЕПАРАТОВ У ДЕТЕЙ
7.5. ТЕРАПИЯ ОБОСТРЕНИЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ
7.6. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
7.7. РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Глава 8. ПРОФИЛАКТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
8.1. УРОВНИ ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ
8.2. ВАКЦИНАЦИЯ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Глава 9. ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И ИХ РОДИТЕЛЕЙ
Глава 10. ОРГАНИЗАЦИЯ И СОЦИАЛЬНОDПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ, БОЛЬНЫМ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
10.1. ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ, БОЛЬНЫМ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
10.2. МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА И СОЦИАЛЬНАЯ ЗАЩИТА ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ДЕТЕЙ
ПРИЛОЖЕНИЯ
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Использованные источники: library.icdc.ru

Современные подходы к диагностике и лечению бронхиальной астмы у детей (по материалам последних версий отечественных и международных рекомендаций)

О статье

Авторы: Геппе Н.А. (ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва), Малахов А.Б. (ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва), Колосова Н.Г. (ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ)

Для цитирования: Геппе Н.А., Малахов А.Б., Колосова Н.Г. Современные подходы к диагностике и лечению бронхиальной астмы у детей (по материалам последних версий отечественных и международных рекомендаций) // РМЖ. 2015. №22. С. 1307-1309

В статье освещены вопросы диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей, по данным современных отечественных и международных рекомендаций

Для цитирования. Геппе Н.А., Малахов А.Б., Колосова Н.Г. Современные подходы к диагностике и лечению бронхиальной астмы у детей (по материалам последних версий отечественных и международных рекомендаций) // РМЖ. 2015. No 22. С. 1307–1309.

В последние годы наметился рост распространенности аллергических болезней, которые оказывают существенное влияние на качество жизни детей. По данным эпидемиологических исследований, аллергическими заболеваниями страдает от 15 до 25% детского населения [ISAAC, 2009; Bauchau V., 2004]. Наиболее распространенными хроническими заболеваниями респираторной системы в детском возрасте являются бронхиальная астма (БА) и аллергический ринит (АР). БА у большинства пациентов начинается в раннем возрасте и при отсутствии адекватной терапии значительно ухудшает качество жизни ребенка, приводя к пропускам занятий в школе, госпитализации, ограничению физической активности. Социальная значимость БА также обусловлена высокой распространенностью, заболеваемостью, инвалидизацией, значительными затратами государства на обеспечение больных лекарственными препаратами и оказание квалифицированной медицинской помощи.
Выделено несколько факторов, которые могут указывать на высокий риск развития БА у ребенка с персистирующими свистящими хрипами.
Важен возраст появления первых симптомов – раннее начало бронхообструкции у ребенка дает лучший прогноз. Когортные исследования показывают прекращение эпизодов бронхообструкции у части детей после 2-х лет либо к 6–7 годам. Однако выраженность, частота и тяжесть эпизодов свистящего дыхания в детском возрасте ассоциируются с рецидивирующими хрипами, которые сохраняются в подростковом возрасте. Мужской пол является фактором риска развития БА в детском возрасте. Женский пол является фактором риска персистирования БА в процессе перехода от детства к взрослому состоянию. Семейный анамнез атопии также является наиболее четко определенным фактором риска развития атопии и астмы у детей. Наличие в анамнезе других атопических заболеваний, таких как экзема и ринит, повышает вероятность развития астмы. Положительные аллергологические тесты также увеличивают вероятность возникновения астмы. Повышение уровня специфических иммуноглобулинов Е (IgE) на пищевые (белок молока, пшеница, яичный белок) или ингаляционные аллергены (домашние пылевые клещи и перхоть кошки) прогнозирует персистирование симптомов астмы. Атопия присутствует у большинства детей с астмой старше 3-х лет, и аллерген-специфическая сенсибилизация является одним из наиболее значимых маркеров развития БА.
Диагноз БА у детей раннего возраста является клиническим и основывается в основном на симптомах в сочетании с тщательной клинической оценкой семейного анамнеза и физикальных данных. Диагноз БА вероятен при персистировании более чем одного из следующих симптомов: свистящие хрипы, кашель, затрудненное дыхание, стеснение в груди, особенно если эти симптомы:
– частые и повторяющиеся,
– наблюдаются ночью и в ранние утренние часы,
– возникают в ответ или ухудшаются после физической нагрузки или других триггеров, таких как воздействие холодного или влажного воздуха, либо после эмоций или смеха,
– возникают помимо респираторных инфекций.
Также диагноз БА вероятен, если в личном анамнезе имеется атопическое заболевание, в семейном анамнезе – атопические заболевания и/или астма; отмечается регресс симптомов или улучшение легочной функции в ответ на адекватную терапию.
В последнее время при БА предлагается выделение отдельных фенотипов, что иногда может оказаться целесообразным. Это не противоречит пониманию БА как единой нозологической формы, но уточняет некоторые ее типовые особенности в различных группах детей, помогая дифференциальной диагностике и выбору оптимальной терапии. Таким образом, под фенотипами БА следует понимать выделение отдельных когорт детей с возрастными, патогенетическими, клиническими особенностями этого заболевания, которые целесообразно учитывать при диагностике, подборе индивидуальной терапии и организации наблюдения этих больных. Так, БА имеет особенности течения у детей с ожирением, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, непереносимостью ацетилсалициловой кислоты.
Возраст – один из наиболее значимых критериев, определяющих фенотип БА у детей. Для детей первых 2–х лет жизни характерны наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями (особенно по материнской линии); высокая частота аллергических реакций на пищевые продукты, медикаменты, выраженные кожные аллергические проявления, бурное течение бронхообструктивного синдрома с ранним началом во время течения острой респираторной вирусной инфекции, отчетливый эффект бронхолитической терапии. Практически ни один из этих показателей в отдельности (в т. ч. уровень IgE) не может служить достоверным дифференциально-диагностическим критерием обструктивного бронхита и БА. У большинства детей появлению первых типичных приступов экспираторной одышки, как правило, предшествуют проявления атопического дерматита, острые аллергические реакции на различные пищевые продукты, медикаменты (в виде экзантем, крапивницы, отеков Квинке), повторные респираторные инфекции. Подобная этапность в смене спектра сенсибилизации у детей раннего возраста хотя и характерна (так называемый «атопический марш»), однако наблюдается далеко не всегда. В последнее время у детей, больных БА, все чаще отмечается ранняя сенсибилизация к широкому спектру аллергенов (полисенсибилизация).
У детей дошкольного возраста главным ключевым критерием дифференциальной диагностики фенотипа астмы является персистирование на протяжении последнего года. В этой возрастной группе вирусы являются наиболее частыми триггерами; возможна провокация приступов БА физической нагрузкой. Нередко кожные пробы с аллергенами или определение специфических IgE-антител позволяет подтвердить аллергическую природу заболевания. При детальном опросе выявляется клинически значимая ассоциация между контактом с аллергеном и появлением симптомов БА. Независимо от того, удалось выявить причинно-значимый аллерген или нет, важным для постановки диагноза в этом возрасте является отчетливый положительный эффект от применения бронходилататоров и ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), а также возврат симптомов после отмены этой терапии. БА, провоцируемая физической нагрузкой, также может быть уникальным фенотипом в этой возрастной группе.
Высокая частота сочетания БА и АР позволяет рассматривать АР как раннюю стадию общего заболевания дыхательных путей. В публикациях неоднократно отмечалось, что АР/аллергический риносинусит может являться фактором риска развития и обострений БА. Астма в сочетании с АР протекает тяжелее, чем без него: отмечается учащение обострений, регистрируется большее количество эпизодов ночной астмы; больные с сочетанной патологией требуют большего объема медикаментозного лечения и чаще госпитализируются, что, в конечном счете, увеличивает расходы на терапию.
Отсутствие возможности исследования функции внешнего дыхания у детей младше 5 лет затрудняет раннюю диагностику респираторной патологии, включая БА. Согласно официальному заявлению ATC/ERS (2007), исследование легочной функции у детей дошкольного возраста осуществимо. В то же время необходимо учитывать ряд важных особенностей, присущих этому возрасту. Для детей этого возраста характерен короткий период внимания, когда они могут сконцентрироваться на исследовании и выполнить его адекватно. У детей раннего возраста диагностика бронхообструктивного синдрома осуществляется методом компьютерной бронхофонографии, регистрирующей частотно-амплитудные характеристики звуковой волны дыхания и появление высокочастотных колебаний, свидетельствующих о наличии бронхообструкции.
Цели терапии БА у детей раннего возраста:
– контроль заболевания и поддержание нормальной активности ребенка;
– уменьшение риска развития обострений, поддержание легочной функции близкой к нормальной, снижение риска развития нежелательных явлений медикаментозной терапии.
Контроль БА стал ключевым понятием «Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы» (GINA) и предлагается как главный критерий оценки симптомов заболевания. Контроль является характеристикой эффективности терапии, включает в себя оценку симптомов, функциональных показателей, факторов риска развития обострений. Оценка контроля необходима также для оценки адекватности проводимого лечения. Однако следует отметить, что контроль БА у детей младше 5 лет проблематичен. Родители могут не знать или не сказать о симптомах БА, кроме того, отсутствуют валидизированные объективные критерии оценки симптомов у детей первых лет жизни.
Подходы к терапии у детей осуществляются на основании тяжести течения заболевания. При решении вопроса о тяжести болезни следует учитывать анамнез (частоту, тяжесть и длительность приступов удушья и их эквивалентов, объем и эффективность терапии), а также данные физикального и функционального исследования. Патогенетическая основа БА, определяемая как хроническое аллергическое воспаление, требует назначения базисной противовоспалительной терапии и при интермиттирующем течении заболевания.
Программа ведения детей с БА основана на комплексном подходе, предусматривающем широкий круг мероприятий для достижения стойкой ремиссии и высокого качества жизни у всех пациентов вне зависимости от тяжести заболевания. При фармакотерапии БА рекомендуется ступенчатый подход, который включает в себя увеличение или уменьшение объема терапии в зависимости от выраженности клинических симптомов (табл. 1). Основой фармакотерапии БА является базисная (противовоспалительная) терапия, под которой понимают регулярное длительное применение препаратов, купирующих аллергическое воспаление в слизистой оболочке дыхательных путей.

ИГКС в настоящее время являются наиболее эффективными противовоспалительными препаратами для лечения БА и могут назначаться с 6 мес. Они способны подавлять как острое, так и хроническое воспаление. Уменьшение воспаления под воздействием ИГКС в слизистой оболочке бронхов сопровождается снижением их гиперреактивности и частоты обострений БА, способствует достижению ремиссии, уменьшению смертности от БА. Дозы ИГКС должны подбираться с учетом возраста пациента и отличаются у детей младше 5 лет от доз у детей старшего возраста и взрослых (табл. 2).
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (ЛТРА) – препараты первой линии медиатор-специфической терапии БА. Эффективность ЛТРА доказана в рандомизированных клинических исследованиях среди взрослых и детей с БА. ЛТРА (монтелукаст) улучшают симптомы БА благодаря противовоспалительному эффекту и обеспечивают бронхопротективное действие при БА у детей с 2-х лет, тем самым снижают частоту обострений, улучшают функцию легких. Используются в качестве монотерапии при легкой БА. Монтелукаст рекомендован пациентам с БА и сопутствующим АР. С позиции доказательной медицины ЛТРА назначают в качестве монотерапии детям с легкой БА. Начало действия препарата отмечается уже после приема первой дозы.
При БА легкого течения могут использоваться кромоны, предотвращающие развитие ранней и поздней фазы аллерген-спровоцированной бронхообструкции. Недокромил натрия способен подавлять активацию и высвобождение медиаторов воспаления из эозинофилов, нейтрофилов, тучных клеток, моноцитов, макрофагов и тромбоцитов, что связано с влиянием препарата на хлоридные каналы клеточных мембран. Также он предотвращает миграцию эозинофилов из сосудистого русла и ингибирует активность этих клеток, восстанавливает функциональную активность реснитчатых клеток, а именно биение ресничек, нарушенное в присутствии активированных эозинофилов. Препараты этой группы уменьшают бронхиальную гиперреактивность, предупреждают развитие бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой, холодным воздухом и диоксидом серы или возникшего в ответ на ингаляцию аллергена. Преимуществом использования кромонов в базисной терапии БА у детей является высокий профиль безопасности этих препаратов. Необходимо помнить о курсовом назначении кромонов продолжительностью не менее 3–4 нед. для оценки эффективности терапии и контроля БА.

Терапия, проводимая при обострении БА, включает мероприятия, направленные на устранение бронхоспазма, уменьшение вазосекреторных расстройств, разжижение и удаление мокроты, ликвидацию дыхательной и сердечной недостаточности, гипоксии, метаболических нарушений и надпочечниковой недостаточности. В современной терапии обострений используются сочетание бронхолитических и глюкокортикостероидных препаратов, оксигенотерапия. При БА для неотложной помощи применяется ипратропия бромид в комбинации с β2-агонистами. Согласно международным рекомендациям GINA (2010) и Российской национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2012), фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида является препаратом первой линии терапии обострений, хорошо зарекомендовавшей себя у детей начиная с раннего возраста.
При бронхиальной обструкции с выраженными симптомами дыхательной недостаточности назначаются системные ГКС (внутрь или парентерально).
Показания к применению системных стероидов при острой обструкции:
– недостаточный эффект бронхолитиков (β2-агонистов или антихолинергических средств);
– тяжелые и жизнеугрожающие обострения;
– применение стероидов в анамнезе для купирования обострений.
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении БА, в настоящее время остаются нерешенными многие вопросы терапии БА у детей, адекватной тяжести течения болезни, постоянно продолжается поиск новых эффективных медикаментозных средств, совершенствуются способы их доставки. Требуется разработка режимов ведения пациентов и длительности лечения БА с использованием современных ИГКС и бронхолитических препаратов.

Использованные источники: www.rmj.ru

Бронхиальная астма у детей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Общая информация

Краткое описание

Бронхиальная астма – гетерогенное заболевание, характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей, ассоциированное с гиперреактивностью бронхов. Определяется наличием в анамнезе респираторных симптомов таких как: одышка, затрудненное дыхание, чувство сдавленности в груди, кашель, которые варьируют во времени и по своей интенсивности и связаны с вариабельным ограничением экспираторного потока [GINA, 2017].

Соотношение кодов МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013/пересмотр 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи общей практики, врачи-педиатры, врачи-детские аллергологи, врачи педиатрических стационаров.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

Классификация

Классификация:
Тяжесть бронхиальной астмы устанавливается ретроспективно, через несколько месяцев приема препаратов контроля: в зависимости от того, на какой ступени лечения удается достичь у ребенка контроля астмы.

Тяжесть течения БА можно определить по объему терапии, позволяющей хорошо контролировать симптомы заболевания:
· легкая БА – это астма, контроль над симптомами которой достигается при небольшом объеме терапии, соответствующей ступени 1-2.
· среднетяжелая БА – соответствует ступени 3 терапии астмы.
· тяжелая БА – лечение соответствует 4-5 ступени («резистентная» астма).

В зависимости от периода болезни:
· приступ – острый эпизод экспираторного удушья, затрудненного и /или свистящего дыхания спастического кашля при резком снижении ПСВ;
· период ремиссии – достижение контроля;
· ремиссия может быть «полной» – при достижении хорошего и полного контроля и «неполной» при сохранении минимальных симптомов, не ограничивающих жизнедеятельность.

По тяжести приступа:
· при легком обострение ребенок в сознание, может говорить ( учитывать возрастные особенности), хрипы непостоянные, пульсоксиметрия ≥95%, умеренная тахикардия, нет цианоза;
· при среднетяжелом обострение не экипирующееся приступ в течение суток, несмотря на адекватную сочетанную терапию глюкокортикостероидами в сочетании с бронходилататорами. Пульсоксиметрия ≥ 92%;
· при тяжелом обострение угнетение сознания, сонливость, ребенок может говорить отдельные слова, частота пульса ≥200 уд/мин (до 3-х лет ) и ≥ 180 уд/мин ( до 4-5 лет), выраженный цианоз. Пульсоксиметрия

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии:
Кашель: повторяющийся или персистирующий непродуктивный кашель, который может ухудшаться ночью или сопровождаться дистанционными хрипами или затрудненным дыханием; кашель возникает при физической нагрузке, смехе, плаче или контакте с табачным дымом при отсутствии респираторной инфекции в текущий момент; длительный кашель в период новорожденности и кашель при отсутствии простуды

Дистанционные хрипы: повторяющиеся хрипы, включая хрипы во сне или при воздействии триггеров (физическая нагрузка, смех, плач, табачный дым, загрязненный воздух)

Затрудненное дыхание или одышка: возникают при физической нагрузке, смехе, плаче

Снижение активности: не бегает, но может играть или смеяться вместе с другими детьми и в той же интенсивности; устает во время прогулок (просится на руки)

Анамнез или семейный анамнез: наличие других аллергических заболеваний (атопический дерматит или аллергический ринит); астма у родственников первой линии

Пробное лечение ИГКС в низких дозах и по потребности – КДБД: клиническое улучшение в течение 2-3 месяцев лечения препаратами контроля и ухудшение после прекращения такого лечения.

Жалобы и анамнез: выявление причинно-значимых аллергенов – периодическое появление экспираторной одышки, преимущественно в ночное время или утром, усугубляющееся в холодное время года, при контакте с аллергенами (пыль, пыльца растений, шерсть животных), либо во время простудного заболевания; свистящее дыхание, слышное на расстоянии, навязчивый кашель без видимых причин длительностью более двух недель после перенесенного простудного заболевания. Наличие в семье родственников с атопическими заболеваниями — поллинозом, астмой, круглогодичным аллергическим ринитом, атопическим дерматитом, хронической или рецидивирующей крапивницей.

Физикальное обследование: визуально очевидно вздутие грудной клетки; «поперечное» стояние ребер, расширение межреберных промежутков; коробочный звук при перкуссии; определение ЧСС, ЧД; при аускультации -ослабление дыхания или сухие, свистящие, мелкопузырчатые влажные хрипы, которые выявляются симметрично с обеих сторон.

У многих пациентов БА начинается в раннем возрасте. У детей младше 5 лет акцентируется внимание на наличии трех паттернов свистящего дыхания.
Первая группа детей — это дети с такими характерными симптомами, как кашель, затрудненное дыхание и визинг, которые длятся менее 10 дней в течение инфекции верхних дыхательных путей, повторяются 2–3 раза в год, и данные симптомы отсутствуют между эпизодами затрудненного дыхания и/или визинга.
Следующая группа включает пациентов, у которых длительность симптомов увеличена (> 10 дней в течение инфекции ВДП), частота эпизодов > 3 в год или тяжелые эпизоды и/или ночные ухудшения, между эпизодами ребенок может иметь редкий кашель, визинг или затрудненное дыхание.
И третий паттерн — то же самое, как и в предыдущем случае, плюс отягощенная наследственность по атопии, или у ребенка уже есть проявления той или иной аллергической патологии. Характерные признаки БА у детей 5 лет и младше: кашель, визинг, затрудненное дыхание или одышка, снижение активности, положительный эффект от пробного лечения низкими дозами ингаляционными глюкокортикостероидами (иГКС) и бета-2-агонистами короткого действия.

Возрастные особенности БА:
Дети до 2-х лет:
· отягощенный анамнез по аллергическим заболеваниям;
· высокая частота пищевой аллергены, медикаменты, выраженные кожные реакции;
· раннее начало обструктивного синдрома на фоне ОРВИ
· положительный эффект от бронхолитической терапии

Дети 2-5 лет:
· ключевой критерий диагностики БА – персистирование на протяжении последнего года;
· наиболее частые триггеры – вирусы;
· БА, провоцируемая физической нагрузкой, так же может быть уникальным фенотипом в этом возрасте.

Дети 6- 12 лет:
· провоцируемая вирусами астма остается обычной формой заболевания;
· обострения, вызванные аллергенами, и сезонность можно выделить без особых затруднений.

Старше 12 лет:
· БА может впервые проявляться в подростковом возрасте; настораживающим симптомом является бронхоспазм на физическую нагрузку;
· могут быть дополнительные проблемы при выборе тактики ведения, отказ от регулярного приема лекарств, от каких-либо ограничений поведении. Возможно начало курения, оказывающего негативное влияние на течение БА;
· страх удушья формируют тревожность, чувство отверженности, подкреплённые переживаниями связанного с заболеванием.

Лабораторные исследования:
· исследование уровня общего иммуноглобулина Е (IgE) – возможно повышение, что указывает на аллергический характер воспаления, степень сенсибилизации (по показаниям аллерголога/пульмонолога);
· определение уровня специфических иммуноглобулинов (sIgE) специфической аллергической сенсибилизации может подтвердить диагноз, определить причинно-зависимые триггеры, воздействие которых следует ограничить (проводится в специализированной клинике);

Дополнительные лабораторные исследования:
· кожно-аллергическое тестирование — позволит определить причинно-зависимые триггеры обострения (проводится только в период ремиссии, после отмены ИГКС специалистом аллергологом).

Инструментальные исследования:
· пульсоксиметрия – метод определения степени насыщения крови кислородом, проводится при обострении астмы. Снижение уровня сатурации оксигемоглобина отражает в большей степени вентиляционно-перфузионные нарушения, чем состояние вентиляционной функции легких;
· пикфлоуметрия – определение пиковой скорости выдоха. При проведении пикфлоуметрии выявление снижения показателей ПСВ, определяемых по таблицам или номограммам, более чем на 20% по сравнению с ожидаемым; повышение ПСВ более чем на 15% от исходного уровня после ингаляции 200 мкг сальбутамола; более чем 20% различие между утренними и вечерними показателями ПСВ (проводится детям старше 5 лет);
· спирография – метод позволяющий исследовать функции внешнего дыхания. При проведении спирометрии (у детей старше 5 лет) оценивается исходный уровень ОФВ1 и ФЖЕЛ, а также прирост ОФВ1 после ингаляции с сальбутамолом (200 мкг). Увеличение прироста ОФВ1> 15% является одним из критериев диагностики БА (проводится детям старше 5 лет);
· рентгенологическое исследование органов грудной клетки (по показаниям). В период обострения выявляются признаки гипервентиляции, горизонтальное расположение ребер, уплощение купола диафрагмы, расширение межреберных промежутков;

В педиатрической практике необходимо проводить корреляцию с данными анамнеза, клинической симптоматикой и результатами аллерготестирования.
Уровень контроля: оценка контроля вопросник Asthma Control Test АСТ, TRACK.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· компьютерная томография легких (по показаниям) для исключения интерстициального легочного заболевания, бронхоэктазов, бронхиолита или инфекций. При сочетании БА с аллергическим риносинуситом по показаниям рассматривается КТ пазух носа;
· определение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (eNO). Метод позволяет оценить степень выраженности воспалительной реакции в дыхательных путях проводится по показаниям (затрудненная диагностика, оценка риска обострений), при наличии соответствующего оборудования обученным персоналом;
· цитологическое исследование мокроты – наличие эозинофилов и большого количества десквамированного эпителия или нейтрофилов.
· бронхоскопия (по показаниям) – исследование газового состава артериальной крови при сатурации кислорода (SpO2)

Использованные источники: diseases.medelement.com

Похожие статьи