Бронхиальная астма детей дифференциальная диагностика

Диагностика бронхиальной астмы у детей

При типичных жалобах пациента используют определённый алгоритм диагностики бронхиальной астмы.

Анамнез и физикальное обследование

Вероятность бронхиальной астмы возрастает, если в анамнезе присутствуют:

  • атопический дерматит;
  • аллергический риноконъюнктивит;
  • отягощенный семейный анамнез по бронхиальной астме или другим атопическим заболеваниям.

Диагноз бронхиальной астмы часто можно предположить, если у пациента присутствуют следующие симптомы:

  • эпизоды одышки;
  • свистящие хрипы;
  • кашель, усиливающийся преимущественно в ночные или предутренние часы;
  • заложенность в грудной клетке.

Появление или усиление симптомов бронхиальной астмы:

  • после эпизодов контакта с аллергенами (при контакте с животными, клещами домашней пыли, пыльцевыми аллергенами);
  • в ночные и предутренние часы;
  • при контакте с триггерами (химические аэрозоли, табачный дым, резкий запах);
  • при перепадах температуры окружающей среды;
  • при любых острых инфекционных заболеваниях дыхательных путей;
  • при сильных эмоциональных нагрузках;
  • при физической нагрузке (пациенты отмечают типичные симптомы бронхиальной астмы или иногда длительный кашель, обычно возникающий через 5-10 мин после прекращения нагрузки, редко — во время нагрузки, который самостоятельно проходит в течение 30-45 мин).

При осмотре необходимо обратить внимание на следующие признаки, характерные для бронхиальной астмы:

  • одышка;
  • эмфизематозная форма грудной клетки;
  • вынужденная поза;
  • дистанционные хрипы.

При перкуссии возможен коробочный перкуторный звук.

Во время аускультации определяют удлинение выдоха или свистящие хрипы, которые могут отсутствовать при обычном дыхании и обнаруживаться только во время форсированного выдоха.

Необходимо учитывать, что в связи с вариабельностью астмы проявления болезни могут отсутствовать, что не исключает бронхиальную астму. У детей в возрасте до 5 лет диагноз бронхиальной астмы основан главным образом, на данных анамнеза и результатах клинического (но не функционального) обследования (большинство педиатрических клиник не располагают такой точной аппаратурой). У детей грудного возраста, имевших три эпизода свистящих хрипов и более, связанных с действием триггеров, при наличии атопического дерматита и/или аллергический ринит, эозинофилии в крови следует подозревать бронхиальную астму, проводить обследование и дифференциальную диагностику.

Лабораторная и инструментальная диагностика бронхиальной астмы

Спирометрия

У детей старше 5 лет необходимо проводить оценку функции внешнего дыхания. Спирометрия позволяет оценить степень обструкции, её обратимость и вариабельность, а также тяжесть течения заболевания. Однако спирометрия позволяет оценивать состояние ребёнка только на момент осмотра. При оценке показателей ОФВ1 и форсированной жизненной ёмкости лёгких (ФЖЁЛ) важно ориентироваться на должные показатели, полученные в ходе популяционных исследований, которые учитывают этнические особенности, пол, возраст, рост.

Таким образом, оценивают следующие показатели:

  • ОФВ ;
  • ФЖЕЛ;
  • отношение ОФВ,/ФЖЁЛ;
  • обратимость бронхиальной обструкции — увеличение ОФВ, по крайней мере на 12% (или 200 мл) после ингаляции сальбутамола либо в ответ на пробное лечение глюкокортикостероидами.

Пикфлоуметрия

Пикфлоуметрия (определение ПСВ) — важный метод диагностики и последующего контроля лечения бронхиальной астмы. Последние модели пикфлоуметров относительно недороги, портативны, выполнены из пластика и идеально подходят для использования пациентами старше 5 лет в домашних условиях с целью ежедневной оценки течения бронхиальной астмы. При анализе показателей ПСВ у детей используют специальные номограммы, но более информативен ежедневный мониторинг ПСВ в течение 2-3 нед для определения индивидуального наилучшего показателя. ПСВ измеряют утром (обычно наиболее низкий показатель) до ингаляций бронхолитиков, если ребёнок их получает, и вечером перед сном (как правило, наиболее высокий показатель). Заполнение больным дневников самоконтроля с ежедневной регистрацией в нём симптомов, результатов ПСВ играет важную роль в стратегии лечения бронхиальной астмы. Мониторинг ПСВ может быть информативен для определения ранних симптомов обострения заболевания. Дневной разброс показателей ПСВ более 20% рассматривают как диагностический признак бронхиальной астмы, а величина отклонений прямо пропорциональна тяжести заболевания. Результаты пикфлоуметрии свидетельствуют в пользу диагноза бронхиальной астмы, если ПСВ увеличивается по крайней мере на 15% после ингаляции бронхолитика или при пробном назначении глюкокортикосетроидов.

Таким образом, важно оценить:

  • суточную вариабельность ПСВ (разность между максимальным и минимальным значениями в течение дня, выраженную в процентах от средней за день ПСВ и усреднённую за 1-2 нед);
  • минимальное значение ПСВ за 1 нед (измеряемой утром до приёма бронхолитика) в процентах от самого лучшего в этот же период показателя (Min/Max).

Выявление гиперреактивности дыхательных путей

У пациентов с симптомами, характерными для бронхиальной астмы, но с нормальными показателями функции лёгких, в постановке диагноза БА может помочь исследование реакции дыхательных путей на физическую нагрузку.

У некоторых детей симптомы бронхиальной астмы провоцирует только физическая нагрузка. В этой группе полезно проведение нагрузочного теста (6-минутный протокол нагрузки бегом). Использование этого метода исследования совместно с определением ОФВ, или ПСВ может быть полезно для постановки точного диагноза бронхиальной астмы.

Для выявления бронхиальной гиперреактивности можно применять тест с метахолином или гистамином. В педиатрии их назначают крайне редко (в основном у подростков), с большой осторожностью, по особым показаниям. При диагностике бронхиальной астмы эти тесты имеют высокую чувствительность, но низкую специфичность.

Специфическую аллергологическую диагностику проводят врачи-аллергологи/иммунологи в специализированных учреждениях (отделениях/кабинетах).

Аллергологическое обследование обязательно для всех больных с бронхиальной астмой, оно включает: сбор аллергологического анамнеза, проведение кожного тестирования. определение уровня общего IgE (и специфических IgE в случаях, когда невозможно проведение кожных проб).

Кожные тесты с аллергенами и определение уровней специфических IgE в сыворотке крови помогают выявить аллергический характер заболевания, установить причинно-значимые аллергены, на основании чего рекомендуют соответствующий контроль факторов окружающей среды (элиминационный режим) и разрабатывают схемы специфической иммунотерапии.

Неинвазивное определение маркёров воспаления дыхательных путей (дополнительные диагностические методы):

  • исследование мокроты, спонтанно продуцируемой или индуцированной ингаляцией гипертонического раствора натрия хлорида, на клетки воспаления (эозинофилы или нейтрофилы);
  • определение уровня оксида азота (NО) и окиси углерода (FeCO) в выдыхаемом воздухе.

Определение степени тяжести обострений бронхиальной астмы и показаний к госпитализации при обострении

Определение тяжести обострений бронхиальной астмы

Использованные источники: ilive.com.ua

Бронхиальная астма детей дифференциальная диагностика

Заболевания верхних дыхательных путей

Заболевания нижних дыхательных путей

Гипертрофия аденоидов и/или тонзиллярных миндалин

Новообразования гортани и глотки

Дисфункция голосовых связок

Обструктивный бронхит вирусной и бактериальной этиологии, в том числе микоплазменной и хламидийной

Сдавление трахеи и крупных бронхов извне, в том числе аномально расположенными сосудами, объемными образованиями

Трахеобронхомаляция и другие пороки развития крупных, средних и мелких бронхов

Хронический бронхит вследствие ингаляции табачного дыма и токсичных газов

Интерстициальные заболевания легких

Аспирация инородных тел

Иммунодефицитные состояния, протекающие с поражением легких

Синдром цилиарной дискинезии

Синдром хронической аспирации

Врожденные пороки сердца

Дифференциальная диагностика астмы зависит от возраста больного. У детей младше пяти лет эпизоды БОС встречаются очень часто и далеко не всегда являются первыми признаками астмы. Рассматривают три группы БОС. Один — преходящий, непостоянный БОС у детей младше трех лет. Это состояние чаще всего связано с курением матери во время беременности и пассивным курением после родов. Второй — постоянный, повторяющийся БОС у ребенка без проявлений атопии и с неотягощенной наследственностью по атопии — чаще связан с повторными эпизодами респираторной вирусной инфекции. Частота эпизодов снижается с возрастом, и они редко повторяются у детей старше 11 лет, 3 — повторные эпизоды БОС у ребенка с отягощенной наследственностью по аллергическим заболеваниям и с проявлениями атопии. В этом случае высока вероятность бронхиальной астмы.

Заподозрить отличное от бронхиальной астмы заболевание может помочь выявление следующих симптомов:

появление симптомов заболевания с рождения;

респираторный дистресс синдром и/или применение ИВЛ в периоде новорожденности;

неврологическая дисфункция в неонатальном периоде;

отсутствие эффекта от применения бронхолитиков и отсутствие ответа на терапию даже высокими дозами ингаляционных и пероральных глюкокортикостероидов;

свистящие хрипы, связанные с кормлением или рвотой;

затруднение глотания и/или рецидивирующая рвота;

плохая прибавка массы тела;

длительно сохраняющаяся потребность в оксигенотерапии;

по данным физикального обследования:

деформация концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек»;

очаговые изменения в легких;

крепитация при аускультации;

по результатам лабораторных и инструментальных исследований:

очаговые или инфильтративные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки;

необратимость обструкции дыхательных путей;

Следующие признаки весьма характерны для дебюта астмы:

частые эпизоды БОС (чаще одного раза в месяц);

кашель или одышка, появляющиеся при физической нагрузке;

кашель и одышка, повторяющиеся вне ОРВИ и не связанные с определенным сезоном;

эпизоды БОС, сохраняющиеся у ребенка старше 3 лет.

Сочетание эпизодов БОС у ребенка в возрасте до трех лет и одного значимого фактора риска (наследственная отягощенность по астме или атопии) или двух менее значимых (эозинофилия, эпизоды шумного дыхания вне ОРВИ, аллергический ринит) предполагают наличие у ребенка астмы и возможность сохранения симптомов заболевания в более старшем возрасте. В настоящее время нет данных, что применение глюкокортикоидов способствует предотвращению развития астмы у детей из групп риска.

У детей старше пяти лет помочь в дифференциальной диагностике может исследование функции внешнего дыхания, а также оценка реакция на терапию бронходиллятаторами, глюкокортикостероидами и элиминационные мероприятия.

Использованные источники: studfiles.net

Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы

Кашель, хрипы и одышка — это общие проявления многих патологий дыхательной системы. Несмотря на высокую частоту выявления астмы, проблема гипо- и гипердиагностики остается весомой. В 60% случаев педиатры, терапевты и пульмонологи сталкиваются с трудностями в установлении основного заболевания. Требуется дифференциальная диагностика бронхиальной астмы, позволяющая обнаружить опасную патологию, вовремя принять меры, остановить развитие приступов и осложнений.
Опасности ложного диагноза

Каждый третий астматик испытывает трудности с определением болезни. Чем старше пациент, тем выше риск неверной диагностики. Например, ошибочное назначение кислородотерапии для лечения ХОБЛ на фоне астмы может привести к накоплению углекислого газа, а применение кортикостероидов показано только при снижении объема форсированного выдоха до 50%. Применение антибиотиков при хронических бронхитах не будет способствовать профилактике приступов удушья, если астма не выявлена вовремя.

Дифференциальная диагностика для детей

Хронически кашель и хрипы позволяют заподозрить детскую астму. Хотя выделение гнойной мокроты не относится к астматическим признакам, респираторные инфекции могут вызывать обострение. Чем младше ребенок, тем сложнее выявить основное заболевание.

Хрипы могут быть аллергической и не аллергической природы. Но даже астматические хрипы усиливаются на фоне острых инфекций, таких как вирусный бронхиолит.

Дифференциальная диагностика детей с частыми респираторными инфекциями и хрипами предусматривает исключение или подтверждение следующих состояний:

  • присутствие инородного тела;
  • пневмония или бронхиолит;
  • муковисцидоз (кистозный фиброз);
  • бронхолегочная дисплазия (у недоношенных детей),
  • синдром первичной цилиарной дискинезии;
  • иммунная недостаточность.

Нарушения в дыхательной системе можно представить в виде таблицы:

дисфункция голосовых связок;

стенозы трахеи или бронхов;

увеличение лимфоузлов или опухоли;

сосудистые слинги легочной артерии.

Необходимо провести диагностику, чтобы исключить врожденные пороки сердца, нарушения механизма глотания и гастроэзофагеальный рефлюкс.

Астматический бронхит или прикрытие астмы

Зачастую детям с хроническим кашлем и хрипами педиатры ставят диагноз астматического бронхита. В раннем возрасте отек и набухание слизистой оболочки дыхательных преобладают на спазмом в бронхах, чем оправдывается данный термин. В дальнейшем смягчение диагноза астмы аллергическим или астматическим бронхитом усложняет выбор тактики лечения. Наличие приступов удушья и свистов при дыхании один из основных признаков астмы в отличие от перечисленных вариантов бронхитов.

Инфекционные воспаления

Примерно в 20% случаев астму путают с хронической пневмонией. Хотя влажные хрипы могут возникать на фоне воспаления аллергического характера. Терапевты зачастую видят за хрипами и стойкими изменениями в легких инфекционное воспаление. Детям напрасно назначается бронхоскопия с контрастом, что приводит к расширению бронхов на фоне их гипотонуса при астме. В результате процедуры выявляются ложные бронхоэктазы. Основное лечение пневмонии — это антибиотикотерапия, что опять же затрудняет купирование симптомов астмы.

Муковисцидоз или врожденные пороки легких

Хроническая полисистемная патология сопровождается рецидивами бронхиальных инфекций, прогрессией обструктивной болезни легких и нарушением функции кишечника на фоне патологии поджелудочной железы. На фоне муковисцидоза обнаруживаются односторонние полипы придаточных пазух, зато нет кожных проявлений и аллергических реакций.

Инородные тела в бронхах

Одышка и кашель — это не всегда астма. Отсутствие в клинике заболевания приступов должно указывать на иной характер патологии. Пациенты с инородными телами в бронхах будут реагировать на бронхолитики, а тяжесть их симптомов во многом определяется положением тела. Рентген в таких случаях будет определять участки гиповентиляции в легких. Примерно 8% случаев одышки у детей младшего возраста связаны с вдыханием инородных тел.

Гипервентиляционные синдромы

Псевдоастматические приступы обычно развиваются на фоне неврозов. Дети часто жалуются на нехватку воздуха, невозможность вдохнуть полной грудью. Потому они начинают дышать часто и с усилием, что приводит к гипервентиляционному синдрому. Исследование не выявляет обструкцию и какие-либо изменения на рентгенограмме. Назначаемые бронхолитики не дают эффекта. Детские дыхательные неврозы — это результат перенесенных болезней органов дыхания (пневмонии или острые бронхиты).

Бронхиолиты у грудных детей

Ранний детский возраст (до 12 недель), недоношенность и пороки развития сердца и легких могут вызывать бронхиолиты или острые воспалительные поражения бронхиол на фоне вирусных инфекций. Патологии возникают в любом возрасте, но тяжелые признаки с кашлем и хрипами, напоминающими астму, характерны именно для младенцев.

Основная причина недостаточной диагностики бронхиальной астмы в отсутствии комплексной диагностики:

  1. Сбора анамнеза по поводу бронхиальной астмы (наследственной предрасположенности, наличие заболевания у родителей).
  2. Опросов по поводу лекарственных или пищевых аллергий.
  3. Учета характера протекания болезни — например, бронхообструкция, снимаемая бронхолитиками, будет гарантированно подтверждать бронхиальную астму.
  4. Игнорирование методов аллергологической диагностики: кожных проб и анализ крови на специфические IgE.

Особенности дифференциальной диагностики у взрослых

Чтобы бороться с астмой, нужно убедиться в том, что именно она нарушает дыхательную функцию у пациента. Случаи рецидивирующего кашля и хрипов могут быть связаны с другими заболеваниями у взрослых:

  • хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);
  • застойная сердечная недостаточность;
  • гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
  • механическая обструкция дыхательных путей (опухоли, инородные тела);
  • дисфункция голосовых связок.


К более редким причинам хрипов относится легочная эмболия, инфильтрация эозинофилами. Необходимо рассматривать побочное действие препаратов, таких как ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, которые назначаются при артериальной гипертонии.

Функция дыхательной системы у взрослых нарушается на фоне гипервентиляционного синдрома и панических атак, тромбоэмболии легочной артерии, ларингеальной дисфункции, легочной инфильтрации с эозинофилией, диффузных заболеваниях паренхимы легких.

Чаще всего при обращении взрослых с приступами бронхиальной обструкции необходимо отличать астму от хронического бронхита. Но бронхолитики лишь слегка смягчают симптомы, но не купируют одышку и кашель. Бронхит не обостряется приступами. Признаки болезни беспокоят постоянно, усиливаются медленно и с течением времени. Больные постоянно ощущают одышку, которая мешает физическим нагрузкам, но не усиливается в ответ на них. Аллергические пробы крови и мокроты не выявляют признаков бронхиальной астмы.

Сердечная астма встречается у пожилых людей с хроническими патологиями сердечно-сосудистой системы. Основное ее проявление — повышение артериального давления. Факторами, провоцирующими приступ кашля, являются стрессы, физические нагрузки, переедание и употребление алкоголя. Во время сердечной астмы испытывает трудности с вдыханием воздуха, а при бронхиальной — с выдохом. Дыхание становится клокочущим, а из-за нехватки кислорода наблюдается посинение нос, губ и кончиков пальцев. Отходящая мокрота жидкая, с кровянистыми примесями. При диагностике медработники отмечают отеки нижних конечностей, влажные хрипы, увеличенную печень.

ХОЗЛ или астма

Хронические обструктивные заболевания легких — эта группа патологий. Диагностика эмфиземы и обструктивного бронхита занимает лидирующее положение по статистике у взрослых, которые обращаются к врачу с тяжелым кашлем. Заболевания приводят к блокировке дыхания, развиваются длительно и вызвано воспалительным процессом. В развитии ХОЗЛ основная роль отводится профессиональной составляющей — неблагоприятным экологическим факторам на рабочем месте. Потому болезнь диагностируется чаще у работников металлургии, химической промышленности и горнодобывающих отраслей. Частицы и газы, попадая в ткани легких, вызывают раздражение, воспаление и разрушение. ХОЗЛ характеризуется одышкой, которая усиливается физической нагрузкой, продуктивным кашлем, повышенным риском инфекций дыхательных путей и приступами удушья, потому синдромы тяжело отличить от бронхиальной астмы.

Постановка правильного диагноза

Чтобы правильно определить бронхиальную астму, специалист обязан провести детальный опрос, выяснить предрасположенность к заболеваниям и обозначить пусковые факторы для приступов. Для астмы атопической природы принимаются во внимания диагнозы родителей, проявления кожной аллергии с младенчества. Немаловажная роль отводится курению, как основному раздражающему фактору дыхательных путей. Пассивное курение предопределяет склонность детей к бронхиальной астме, а большой стаж курильщика — основной фактор развития ХОЗЛ у взрослых.

Для неатопической астмы врач уточняет вопросы провоцирующих факторов: холодный воздух, физические нагрузки, инфекционные заболевания. Требуется дифференциальная диагностика с бронхитами у детей и взрослых.

Обследование для диагностики астмы

Исследование легочной функции — основополагающий тест для диагностики бронхиальной астмы. Спирометрия измеряет объем легких и скорость форсированного выдоха. Обычно проводится два теста — до и после применения бронхолитиков, чтобы оценить реакцию пациента на лечения.

Диагноз подтверждается тестом с нагрузкой метахолина, который выявит даже легкую эпизодическую форму астмы. Если после вдыхание метахолина функция легких снижается на 20% и ниже, диагноз подтверждается.

Тест на диффузионную емкость крови позволяет отличить два схожих по симптоматике заболевания. Суть метода заключается в десятисекундной задержке дыхания для определения кровоснабжения легких:

  • при бронхиальной астме тест показывает норму;
  • показатель ниже нормы указывает на ХОЗЛ.

При подозрении на эмфизему проводится рентгенография, выявляющая буллы, а также подтверждающая пневмонию, рак легких.

Автор публикации: Инна Кайлин

Использованные источники: astmania.ru