Клинический протокол оказания медицинской помощи бронхиальная астма

Бронхиальная астма, обострение тяжелой степени – протокол оказания помощи на этапе СМП

J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента

J45.1 Неаллергическая астма

J45.8 Смешанная астма

J45.9 Астма неуточнённая

Основные клинические симптомы

Бронхиальная астма, обострение тяжелой степени

  • Качественное расстройство сознания: возбуждение;
  • Пациент способен произносить только отдельные слова;
  • Физическая активность резко снижена;
  • Резко выраженная экспираторная одышка в покое, участие вспомогательных мускулатуры в акте дыхания;
  • Аускультативно: громкие свистящие хрипы над всей поверхностью легких;
  • Возможен цианоз кожных покровов;
  • ЧСС, обычно > 120 в минуту;
  • ПСВ

Использованные источники: www.ambu03.ru

Бронхиальная астма

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2010 (Приказ №239)

Общая информация

Краткое описание

Бронхиальная астма — аллергическое заболевание, характеризующееся повторными эпизодами обструкции бронхов, патогенетическую основу которого составляет иммунное воспаление дыхательных путей и гиперреактивность бронхов.

Протокол: «Бронхиальная астма»
Коды по МКБ 10: J45

J 45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента

J 45.1 Неаллергическая астма

J 45.8 Смешанная астма

J 45.9 Астма неуточненная

Классификация

Классификация: по степени тяжести на основании клинической картины до начала терапии.

1. Интермиттирующая бронхиальная астма.

2. Легкая персистирующая бронхиальная астма.

3. Персистирующая бронхиальная астма средней тяжести.

4. Тяжелая персистирующая бронхиальная астма.

В течении заболевания выделяют период обострения и период ремиссии.

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: эпизодическая экспираторная одышка, в утреннее или ночное время, после физических нагрузок (особенно в холодную погоду), на фоне инфекционного заболевания верхних дыхательных путей, при контакте с аллергенами, такими как пыльца, «домашний клещ» или аллергены животного происхождения; свистящие хрипы; чувство стеснения в груди; кашель может быть сухим, но часто выделяется слизистая мокрота; приступы затрудненного, свистящего дыхания; приступы удушья, преимущественно в ночное время; сухие хрипы, одновременно с одышкой; раздувание крыльев носа.

Наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям, выявление наследственной отягощенности, выявление у больного ребенка сопутствующих заболеваний аллергического генеза (атопический дерматит, крапивница, отек Квинке и.т.д).

Физикальное обследование: появляется экспираторная одышка в утреннее или ночное время; при вдохе происходит втяжение межреберных промежутков; в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура; появляются шумное, свистящее дыхание, сильные хрипы; цианоз носогубного треугольника, ушных раковин, кончиков пальцев; ребенок испытывает беспокойство, чувство страха, чувство стеснения в груди, старается принять вынужденное положение сидя; кашель с трудноотделяемой обильной мокротой; приступы удушья, преимущественно в ночное время, на высоте приступа — повышение артериального давления; тахикардия; аускультативно — диффузные, сухие, свистящие или влажные разнокалиберные хрипы.
Приступы купируются (введением парентерально, ингаляционно) адреномиметиками, необязательно в стационаре.
Перкуторно во время приступа определяется коробочный оттенок звука.

Инструментальные исследования

При длительном течении болезни вероятны осложнения со стороны дыхательной системы, такие как пневмосклероз, эмфизема и др.

С целью выявления этих осложнений показана рентгенография грудной клетки. Рентгенологическая картина: усиление легочного рисунка; нередки ателектазы с преимущественной локализацией в средней доле правого легкого или небольшие участки сегментарных ателектазов, которые иногда принимают за пневмонию. В периоде обострения характерны признаки эмфизематозного вздутия легочной ткани, уплощение куполов диафрагмы, горизонтальное расположение ребер и другие признаки бронхиальной обструкции.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) — спирометрия: определяет степень обструкции и обратимость обструкции, что особенно важно при бронхиальной астме.

Пикфлоуметрия — мониторирование пиковой скорости выдоха (ПСВ) показатель стабильности состояния и тяжести течения БА.

Показания для консультации специалистов: ЛОР, стоматолог для санаций очагов инфекций.

Минимум обследования при направлении в стационар:

— общий анализ крови(6 параметров);

— общий анализ мочи;

— определение АЛТ, АСТ;

Основные диагностические мероприятия:

— общий анализ крови(6 параметров);

— анализ крови биохимический (билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина и глюкоза);

— общий анализ мочи;

— определение уровня общего Ig Е;

— исследование функций внешнего дыхания (пневмотахометрия, пикфлоуметрия);

Дополнительные диагностические мероприятия:

1. Бактериологический посев мокроты и чувствительность к антибиотикам.

2. Рентгенография грудной клетки (одна проекция).

3. Исследования функций внешнего дыхания (спирометрия).

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз бронхиальной астмы проводится с другими заболеваниями бронхов и легких с обструктивным синдромом: пневмония, обструктивный бронхит, муковисцидоз, первичные иммунодефициты, первичная цилиарная дискинезия, трахео-, бронхомаляция; пороки развития сосудов — вызывающие внешнее сдавление дыхательных путей; стеноз и сужение дыхательных путей — связанные с наличием гемангиом, гранулем и кист; туберкулез, эмфизема и др.

По данным анамнеза: отсутствие предрасположенности к атопии и аллергоанамнеза. Отсутствует связь тех или иных аллергенов. Отсутствие эффекта от применения бронхолитиков, свистящие хрипы связанные с кормлением или рвотой, плохая прибавка массы тела, длительно сохраняющая потребность в оксигенотерапии.

По данным физикального обследования:
— деформация пальцев рук в виде «барабанных палочек»;
— шумы в сердце, стридор;
— крепитация при аускультации;
— резкий цианоз.

По результатам лабораторных и инструментальных исследований.

Лечение

Тактика лечения

Цели лечения:
— купирование явлений дыхательной недостаточности;

— подбор адекватной терапии — базисная противовоспалительная терапия;

— улучшение дренажной функции бронхов.

Немедикаментозное лечение: режим антигенного щажения, гипоаллергенная диета; для улучшения дренажной функции и санации бронхиального дерева применяют массаж и ЛФК.

Медикаментозное лечение: купирование приступа БА следует начинать с назначения В2-агонистов, действующих избирательно на В2-адренорецепторы гладкой мускулатуры бронхов (сальбутамол, фенотерол) в 1-ой ингаляции 100 мкг. При среднетяжелом и тяжелом приступном периоде 4-5 раз в день, с 4-6 часовым интервалом.

Для купирования приступа БА, при неэффективности В2-агонистов, как дополнительное средство с целью усиления их бронхолитического действия применяют в комбинации с В2-агонистами препараты антихолинергического действия — ипратропиум бромид (атровент), дозированный аэрозоль, назначают по 1-ой ингаляции 3-4 раза, раствор для ингаляции до 6 лет — 125-250 мкг 3-4 раза, от 6 до 14 лет — 250 мкг (20 капель), старше 14 лет — 250-500 мкг на ингаляцию.

Для купирования приступа БА применяется комбинированный бронхоспазмолитический препарат фенотерол+ипратропиума бромид (беродуал), дозированный аэрозоль по 1-2 ингаляции до 4-ех раз в день. Для небулайзерной терапии до 6 лет 0.5 мл (10 капель) на одну ингаляцию, от 6-14 лет 0.5-1 мл (10-20 капель) 3-4 раза в день; №10-1 месяц; курс 20 мл — 120 мл.

Противовоспалительная базисная терапия: ингаляционные глюкокортикостероиды, с учетом их высокой противовоспалительной активности — беклометазон, флутиказон, сальметерол+флутиказон (беклазон, серетид, фликсотид). Беклазон Эко 100 мкг 2-4 раза при среднетяжелом течении 400-600 мкг, тяжелом течении 600-800 мкг\сутки, длительность применения не менее 4-6 месяцев, кус в стационаре 12000- 24000 мкг.

Флутиказон пропионат 2 раза в день при среднетяжелом течении 200-400 мкг\сут., тяжелом течении 400-600 мкг\сут., длительность применения не менее 4-6 месяцев, курс в стационаре 6000-18000 мкг.

Флутиказон, сальметерол (серетид) при среднетяжелой форме 100\200 мкг до 100-500 мкг\сут. 2 раза, при тяжелой форме 100\500 мкг до 100\1000 мкг\сут., длительность применения не менее 4-6 месяцев, курс в стационаре 3000\6000- 3000\30000 мкг. У детей младше 5 лет эффективность ингаляции повышает использование специальных спейсеров и бебихалеров.

Показаны в раннем возрасте — кетотифен (кромоны). Назначаются длительно 2-6 мес.. Кетотифен при легкой степени по 1\2 таб. 2 раза, курс — 30 таблеток.

Остро возникающие или длительные ухудшения состояния больных требуют парентерального введения бронхолитиков: аминофиллин — раствор для ингаляций 2.4% ( эуфиллин 4-5 мг\кг на 3-4 приема), вводится парентерально внутримышечно и внутривенно капельно (!) 3-5 дней.

А в случае их недостаточной эффективности при лечении острого и тяжелого приступа астмы — глюкокортикостероиды. Возможен пероральный прием гормонов — преднизолон детям до 1 года 2 мг\кг в сутки, 1-5 лет 20 мг\сут., старше 5 лет 20-60 мг\сут. интервал каждые 6 часа 4 раза, 3-7 дней, курс 48 мг-420 мг.

При кашле с трудноотделяемой мокротой — амброксол гидрохлорид, ацетилцистеин (Амбробене, Лазолван, Атик, N-АЦ рациофарм) раствор для небулайзера 7.5 мг\мл, до 2 лет 1 мл 2 раза, 2-5 лет 1 мл 3 раза, 5-12 лет 2 мл 2-3 раза, в\м введение до 2 лет 1 мл 2 раза, 2-5 лет 1 мл 3 раза, 5 лет и старше 2 мл 2-3 раза, 5-14 дней, курс 10 мл — 84 мл.

Таблетированные формы муколитиков применяют у детей старшего возраста и при отсутствии небулайзеров.

При высевании грибковой флоры — противогрибковые препараты: флуконазол — 50-100 мг\сут. 1 раз, курс 7-14 дней, 350 мг — 1400 мг; нистатин от 1-3 лет — 250 000 Ед 3-4 раза, 3 года и старше — 250 000 или 500 000 Ед 4 раза в день, 10-14 дней, курс 10 таб., до 56 таблеток.

При присоединении бактериальной флоры показана антибактериальная терапия (макролиды; цефалоспориновый антибиотик; b-лактамные лекарственные средства, аминогликозидный антибиотик; спирамицин, кларитромицин, ванкомицин) — 50-100 мг\кг\сут., 5-7 дней.

Дальнейшее ведение: режим антигенного щажения, гипоаллергенная диета, для улучшения дренажной функции и санации бронхиального дерева применяют массаж и ЛФК; длительное применение базисного препарата, контроль с пикфлоуметрией, восстановление дыхательных функций, иммуномодуляторы.

Перечень основных и дополнительных медикаментов:

1. Беклометазона дипропионат

2. Флутиказон аэрозоль

3. Сальметерол + флутиказон

5. Ипратропиума бромид

6. Амброксола гидрохлорид

8. Сальбутамол 100 мкг

10. Натрия хлорид раствор

13. Спирт этиловый г

14. Системы для инфузий

16. Вата стерильная

17. Шприцы 2,5, 10 мл для инъекций

Дополнительные медикаменты:

6. Антибактериальные препараты

Индикаторы эффективности и лечения:

— купирование явлений бронхиальной обструкции;

— отсутствие приступов удушья;

— восстановление дыхательных функций;

— достижение клинико-лабораторной ремиссии.

Госпитализация

Показания для госпитализации: плановое.

1. Приступ удушья.

2. Выраженная одышка.

3. Свистящее дыхание и видимая одышка с участием вспомогательной мускулатуры, не купирующаяся после двух ингаляций сальбутамола.

4. Затянувшийся приступ обструкции (продолжается непрерывно в течение 3 дней или возобновляется через короткие интервалы).

5. Неэффективность терапии на амбулаторном этапе.

6. Для проведения высококвалифицированной диагностики и коррекции базисной терапии.

Профилактика

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010)
    1. 1. Бронхиальная астма. Руководство для врачей России. Пульмонология 1999г. приложение — С. 27 2. Crompton G. Eur Respir dis 1982; 63 (supplement 119): 101-4 3. engel T. Heinig JH, Madsen F et al. Eur Respir J 1990; 3: 1037-41 4. Hirsch T., Peter- Kern M, Koch R et al. Respir Med 1998; 91:341-6 5. Amirav I Newhouse M N Eur Respir J2000 16 Suppi31 549s 6. Lenneu J., Innes J A, Crompton G K. Respir Med 2000; 94: 496-500 7. Стандарты диагностики и терапии бронхиальной астмы на основании Программы: «Бронхиальная астма у детей». Ранняя диагностика, меры профилактики и лечения», которая введена в РК приказом комитета здравоохранения № 523 от 16.10.1998 г. (руководство проф. Испаева Ж.Б.) 8. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», М., 1997 г. 9. Потемкина А.М. «Диагностика и лечение аллергических заболеваний у детей». Изд. Казанского университета. 1990 10. научный редактор — Чучалин А.Г., Новиков Ю.К., Белевский А.С., «Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких» 2001. Интернет.

Информация

Составители

Главный внештатный детский аллерголог, руководитель аллергологического отделения, д.м.н., профессор Испаева Ж.Б.

Использованные источники: diseases.medelement.com

Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при тяжелом обострении бронхиальной астмы

Общероссийская общественная организация

«Российское общество скорой медицинской помощи»

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТЯЖЕЛОМ ОБОСТРЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТЯЖЕЛОМ ОБОСТРЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Составители:

Петрова М.А. — заведующая лабораторией наследственных механизмов заболеваний легких НИИ пульмонологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России

Кузубова Н.А. — заместитель директора по научной работе НИИ пульмонологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России
Рецензент:

Трофимов В.И. — профессор, член правления Российского Респираторного общества , заведующий кафедрой терапии госпитальной с курсом аллергологии и иммунологии им. акад. М.В. Черноруцкого с клиникой ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России, главный внештатный пульмонолог Северо-Западного Федерального округа

Обострения бронхиальной астмы

(Острая тяжёлая астма)

Астматический статус (АС) самое яркое и угрожающее жизни проявление обострения бронхиальной астмы.

В настоящее время в литературе, особенно в зарубежной, эквивалентом термина «астматический статус», используемого в России, является термин «тяжелое обострение БА (ТОА)». Определения ТОА и АС не противоречат друг другу. Оба они включают понятие « жизнеугрожающая астма » -состояние, сопряженное с угрозой остановки дыхания.

АС определяется как тяжёлый, обычно затянувшийся (24 ч и более) приступ БА, характеризующийся выраженной и быстро прогрессирующей дыхательной недостаточностью, обусловленной обструкцией воздухопроводящих путей вследствие воспаления, диффузного отека слизистой оболочки бронхов и полного прекращения эвакуации мокроты при формировании резистентности больного к ранее проводимой бронхолитической терапии.

Различают два варианта развития тяжелого обострения БА:

— вариант с медленным темпом развития;

— вариант с внезапным началом, при котором остановка дыхания может наступить через несколько часов от момента появления симптомов.
Коды МКБ-10

Тяжелые обострения возникают у 3-5%всех больных БА. Летальность при астматическом статусе составляет 1-10%. Согласно данным МИАЦ Комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга показатели смертности от БА в том числе от АС в Петербурге в 2009-2011 гг. свидетельствует об их отчётливом снижении как среди лиц трудоспособного возраста, так и среди населения старше трудоспособного возраста. Так число умерших от БА на 100 тысяч населения в Петербурге в 2011 г. по отношению к 2009 г. уменьшилось на 37,5% (0,8 и 0,5 соответственно), в РФ – на 21%, что свидетельствует о высокой эффективности современной терапии БА и, в первую очередь, её обострений.
Профилактика

Основными мерами по профилактике обострений БА и, в частности АС, следует считать проведение адекватной базисной терапии БА вне обострений, раннее и эффективное купирование обострений, запрет курения, проведение противогриппозной вакцинации всем категориям больных, за исключением лиц с аллергией к белку куриного яйца, обучение больных навыкам самоконтроля и самонаблюдения.
Факторы высокого риска развития астматического статуса (скрининг):

— наличие в анамнезе угрожающего жизни обострения БА;

— длительное применение системных и ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС) и их недавняя отмена или уменьшение дозы;

— госпитализации по поводу БА в отделение интенсивной терапии (ОРИТ) и/или госпитализация в течение последнего года;

— наличие в анамнезе эпизодов искусственной вентиляции легких (ИВЛ) по поводу обострений БА;

— пневмоторакс и пневмомедиастинум в анамнезе

— психические заболевания или психосоциальные проблемы (отрицание заболевания, невыполнение врачебных назначений, социально- экономические факторы);

— невозможность оказания медицинской помощи в домашних условиях.

Таблица 1 — Классификация степени тяжести обострения БА

Спутанность сознания, вялость,

До 25 в 1 мин. (выраженная

Более 25 в 1 мин.

Более 30 в 1 мин. (резко выраженная экспираторная

одышка) или менее 12 в 1 мин.

Громкое свистящее на

раствор для небулайзеров

4-8 ингаляций каждые 20 мин в течение 1-4 ч, затем через 1-4 ч в режиме «по требованию»

раствор для небулайзеров 1 мг/мл

(100 и 200мкг/доза)

Ипратропиума бромид (Атровент)

раствор для небулайзеров (0,25 мг/мл)

0,5 мг каждые 30 мин 3 раза, затем через 2-4 ч в режиме «по требованию

Ипратропиума бромид 2 мл каждые 30 мин,

и фенотерол (Беродуал)

раствор для небулайзеров

(в 1 мл 0,25 мг ипратропиума затем через каждые 2-4 ч

бромида и 0,5 мг фенотерола)

разовая доза 250 мг в/в капельно

суточная доза 0,75 -1,5г

Не вводить больным, принимавшим препараты теофиллина

250-1000 мг и более, 3-4 раза в день внутривенно

30-60 мг и более, перорально

120-180 мг и более 3-4 раза в день внутривенно

4-8 мг и более 3-4 раза в день внутривенно

При легком обострении и эффективности назначения ингаляций β2-агонистов (ПОС>80% должного или лучшего индивидуального значения) рекомендуется продолжить их прием в течение 1-2 суток, назначить противовоспалительные препараты или увеличить вдвое объем получаемой ранее базисной терапии.

При обострении средней тяжести осуществляют введение β2-адреномиметиков с помощью небулайзера трижды в течение первого часа, назначают системные ГКС, оксигенотерапию. При наличии положительной динамики через 1 час (ПСВ >70% должного, ответ на β2-агонисты сохранён) больной может быть оставлен дома. Он должен продолжать ингаляции β2-агонистов (через дозированный ингалятор со спейсером или небулайзер) и принимать системные ГКС в течение 7-14 дней. План дальнейшего лечения составляется специалистом поликлиники.

Если через час на фоне проводимого лечения эффект неполный или отсутствует (ПСВ =50 – 70% должного значения), то добавляют ингаляции ипратропиума бромида или беродуала через небулайзер. Если ранее пациент не использовал пролонгированные теофиллины, то при необходимости можно внутривенно капельно ввести эуфиллин (табл.2). Больному показана медицинская эвакуация в стационар

Представленная тактика лечения среднетяжёлых обострений БА, являющихся возможной предстадией астматического статуса, должна рассматриваться как его профилактика.

При тяжелом и жизнеугрожающем обострении (астматический статус) больной должен быть немедленно госпитализирован. Медицинская эвакуация осуществляется на носилках в полусидячем или сидячем положении. В период осмотра, оценки состояния и при транспортировке осуществляется проведение лечебных мероприятий:

— ингаляции увлажненным кислородом 1-4 л в минуту;

— одновременно ингаляции сальбутамола 2,5 мл(2,5мг) или 3-4мл(60-80 капель) раствора беродуала+ преднизолон внутривенно 90-120мг или внутрь 20-30мг либо другой ГКС в дозе, эквивалентной преднизолону или

— ингаляция 3-4мл(60-80капель) раствора беродуала в сочетании 1-2мг(2-4мл) суспензии пульмикорта через небулайзер.

При невозможности указанного лечения — ингаляции через спейсер одного из препаратов:

— дозированный аэрозоль сальбутомола или фенотерола 400-800мкг(4-8 доз), или беродуала 4 дозы через 20 минут в течение одного часа или

— сальбутамол, фенотерол каждые 60 секунд до 20 доз;

— ГКС назначаются в объеме, указанном выше.

Согласно международным согласительным документам при тяжёлом обострении БА внутривенное и пероральное назначение ГКС одинаково эффективно (уровень доказательности А).

При отсутствии возможности для небулайзерной терапии назначаются внутривенно последовательно эуфиллин 240мг и преднизолон 90-120мг. При крайне тяжелом состоянии больного (сопорозное состояние, кома) — решение вопроса об ИВЛ и экстренной госпитализации. Состояние пациента оценивают каждые 15 минут: мониторинг ПСВ, SаО2 ,ЧСС. При крайне тяжёлом состоянии – поддержка витальных функций в соответствии с общереанимационными принципами.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)

Дальнейшее лечение больных в состоянии астматического статуса должно осуществляться в СтОСМП с возможностями интенсивной терапии (GINA2011). В СтОСМП проводится обследование больного включающее:

— оценку тяжести состояния (табл. 1);

— устанавливается мониторное наблюдение (частота сердечных сокращений, ритм, признаки ишемии миокарда);

— регулярный контроль артериального давления непрямым методом;

— регулярное определение ЧДД;

— выполняются общий анализ крови, и развернутый биохимический анализ крови (уровень калия!);

— определение газового состава крови и кислотно-основного состояния у больных с ПСВ 160 в минуту;

— выраженное утомление дыхательной мускулатуры.

Критерии выписки или перевода из СтОСМП

  1. Полное купирование астматического статуса.
  2. Уменьшение тяжести обострения БА:

— свободное отхождение мокроты;

— ЧД 250л/мин. или >50% от должной или наилучшей индивидуальной величины;

— РаО2>70мл РТ. ст .или SаО2>92%.

Пациенты, у которых показатели функции лёгких >60% от должных значений, могут быть выписаны, при показателях в интервале 40-60% — выписка возможна лишь при условии обеспечения адекватного медицинского наблюдения и лечения в амбулаторных условиях, при показателях

Использованные источники: rykovodstvo.ru

Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при обострении бронхиальной астмы у детей

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОБОСТРЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ
Автор: В.М. Шайтор, профессор кафедры скорой медицинской помощи Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова

Бронхиальная астма (БА) – это хроническое мультифакторное заболевание, в основе которого лежит аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью, выражающееся приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов, и может представлять угрозу жизни больного

В отечественной практической медицине диагноз БА часто подменяется понятием «обструктивный синдром», «обструктивный бронхит», «астматический компонент при респираторно-вирусных инфекциях». Встречаемость БА у детей составляет от 11,1 до 13,7% случаев. Однако, по данным эпидемиологических исследований распространенность БА в несколько раз превышает показатели официальной статистики. В России показатель смертности от БА менее 1 случай на 100000 населения.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В патофизиологии БА ведущими являются три основные аспекта: аллергическое воспаление, бронхиальная гиперреактивность и ремоделирование дыхательных путей.

Факторы риска развития БА

Внутренние:

  • генетическая предрасположенность (гены, ответственные за атопию, и гены, ответственные за гиперреактивность дыхательных путей).

Внешние:

  • аллергены (домашняя пыль, пыльца растений, плесневые грибы, пищевые, лекарства, перо/пух и т.д.);
  • инфекции (ОРВИ и др.);
  • курение пассивное и активное;
  • промышленные химические вещества;
  • питание (искусственное вскармливание, пищевая аллергия на 1 году жизни и т.д.).

Другие факторы:

  • социально-экономический статус семьи;
  • неблагоприятный перинатальный период.

Факторы, вызывающие обострение БА

  • воздушные поллютанты (частицы диоксида серы, озон, окислы азота, выхлопные газы и др.);
  • физическая нагрузка;
  • вдыхание холодного воздуха;
  • метеозависимость;
  • психоэмоциональная нагрузка, стрессы.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
ДИАГНОСТИКА И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Приступ БА – это острый эпизод экспираторного удушья, затрудненного и/или свистящего дыхания и спастического кашля при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха.

Астматический статус – это крайняя степень тяжести приступа БА, требующая проведения экстренных реанимационных мероприятий.

Для приступа БА характерны признаки экспираторного удушья:

  • спастический кашль;
  • чувство стеснения в груди;
  • свистящие хрипы в легких, часто слышимые на расстоянии;
  • резкое снижение показателя пиковой скорости выдоха (ПСВ).

Таблица Критерии оценки степени тяжести приступа БА

произносит отдельные фразы

Клинические проявления приступа БА тяжелой степени

  • частота дыханий более 50 в 1мин;
  • частота сердцебиений более 140 в 1 мин;
  • изменение голоса, цвета лица;
  • спутанность речи;
  • ограничение движений;
  • апатия, снижение показателей ПСВ ниже 50%.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика проводится с обструктивным бронхитом, муковисцидозом, аспирацией инородным телом, отравлением фосфорорганическими соединениями, анафилактическим шоком.
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения. Проводится термометрия, пульсоксиметрия, пикфлоуметрия, определяется число дыхания и сердечных сокращений в 1 мин; осматриваются: кожа, полость рта, грудная клетка; проводится аускультация легких и сердца. Особое внимание следует уделять положению ребенка, наличию цианоза и варианту одышки в состоянии покое и при возбуждении, аускультации (признаков «немого легкого»).
ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ (D, 4)

До начала оказания неотложной помощи ребенку с приступом БА медицинский работник СМП должен уточнить объем ранее проводимого лечения, провести пикфлоуметрию, пульсоксиметрию.

Мероприятия при лёгком приступе бронхиальной астмы

(ПСВ>60%)

  • удаление причинно-значимых аллергенов;
  • кислородотерапия до достижения насыщения >90%;
  • введение двух-четырёх доз бронхоспазмолитических средств (сальбутамол, фенотерол или комбинированный препарат с ипратропия бромидом — беродуал) с помощью небулайзера или дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером;

Растворы и дозы для небулизации:

  • сальбутамол (вентолин-небулы) — 1,0 – 2,5 мл на ингаляцию;
  • фенотерол (беротек) — 10–15 капель на ингаляцию;
  • комбинация фенотерола и ипратропия бромида (беродуал) — детям до 6 лет — 10 капель на ингаляцию, старше 6 лет — 20 капель; разведение в чашечке небулайзера осуществляют изотоническим раствором натрия хлорида до общего объёма 2,5–3,0 мл;
  • оценка эффективности бронхолитической терапии через 20 мин:
  • уменьшение одышки;
  • улучшение проведения дыхания при аускультации;
  • увеличение показателей пиковой скорости выдоха на 15% и более;
  • при отсутствии или частичном эффекте ингаляционной терапии —

ввести внутривенно струйно медленно или капельно 2,4% раствор эуфиллина в разовой дозе 0,15 мл/кг (4 мг/кг), разведённый в 0,9% растворе натрия хлорида;

  • через 20 мин оценить эффективность терапии;
  • если приступ БА купирован, то ребёнка можно оставить дома, назначив ингаляционные бронхолитики или эуфиллин внутрь в суточной дозе 15 мг/кг массы, разделённой на 4–6 приёмов;
  • назначить активное посещение врача СМП через 3-6 часов;
  • сообщить о больном в детскую поликлинику по месту жительства.

Мероприятия при средне-тяжёлом приступе БА

(ПСВ 60-80%)

  • стартовая терапия такая же, как при лёгком приступе БА;
  • при отсутствии небулайзера — введение внутривенно струйно медленно (в течение 10–15 мин) 2,4% раствора эуфиллина 5 мг/кг (0,15–0,2 мл/кг), разведённого изотоническим раствором натрия хлорида (не оптимальная альтернативная терапия!);
  • оценка эффекта терапии через 20 мин;
  • при положительном эффекте — продолжение бронхоспазмолитической терапии: с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером по 1–2 ингаляции одного из указанных препаратов каждые 4 ч;
  • при отрицательном эффекте стартовой терапии — доставка больного в стационар;
  • в случае отказа родителей от доставки в стационар:
  • ингаляция будесонид суспензии (Пульмикорта в дозе 1-2 мг) через небулайзер, затем повторить небулизацию бронхоспазмолитиком;
  • при отсутствии эффекта ввести внутримышечно преднизолон 2 мг/кг или провести повторная небулизация суспензии будесонида (пульмикорта из расчета 2 мг) и бронхоспазмолитиков каждые 4–6 ч. и проконсультироваться у врача-аллерголога-иммунолога/врача-пульмонолога для отработки базисной противовоспалительной терапии.

Мероприятия при тяжёлом приступе БА

Использованные источники: l.120-bal.ru

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ВЗРОСЛЫХ

Транскрипт

1 Утверждено на Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан протокол 6 от «05» мая 2014 года КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ВЗРОСЛЫХ 1. Название протокола: Бронхиальная астма у взрослых 2. Код протокола: 3. Код (коды) по МКБ-10: J45 — Астма J Астма с преобладанием аллергического компонента J45.1- Неаллергическая астма J Смешанная астма J Астма неуточненная J46 — Астматический статус 4. Дата разработки протокола: 2013 год. 5. Сокращения, используемые в протоколе: IgE иммуноглобулин Е SpO2 сатурация кислорода БА бронхиальная астма ГКС глюкокортикостероиды ИГКС ингаляционный глюкокортикостероид НПВП нестероидные противовоспалительные препараты ОФВ1 объем форсированного выдоха за 1 секунду ПСВ пиковая скорость выдоха ФЖЕЛ форсированная жизненная емкость легких ЧДД частота дыхательных движений ЧСС частота сердечных сокращений 6. Категория пациентов: взрослые, больные бронхиальной астмой на всех этапах оказания медицинской помощи (поликлиника, стационар).

2 7. Пользователи протокола: медицинские работники, участвующие в оказании медицинской помощи пациентам с астмой; врачи общей практики, терапевты, пульмонологи, аллергологи, врачи терапевтических, пульмонологических и аллергологических стационаров. II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 8. Определение: Бронхиальная астма (БА) хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обуславливает развитие бронхиальной гиперреактивности, чувство заложенности в груди и кашель, особенно по ночам и ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей, которая обратима спонтанно, либо под воздействием лечения [1]. 9. Классификация: Классификация астмы основывается на совместной оценке симптомов клинической картины и показателей функции легких. В настоящее время наиболее значимой является классификация по уровню контроля, так как целью лечения БА является достижение и поддержание контроля над заболеванием. Понятие «ремиссия» БА не используется, выделяют стадию обострения. При формулировке целесообразно указывать степень тяжести, уровень контроля и, при наличии симптомов, стадию обострения По этиологии: возможности классификации БА по этиологии ограничены, так как для некоторых пациентов не удается выявить внешние факторы риска. В связи с чем целесообразно использовать единый шифр кода J По уровню контроля выделяют: контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую БА [2]. При оценке контроля необходимо учитывать не только клинические проявления БА, но и возможные будущие риски (обострения, ухудшение функции легких, побочные эффекты препаратов). Уровни контроля БА А.Оценка текущего клинического контроля (в течение 4 недель) Характеристики Контролируемая БА (при наличии всех перечисленных признаков) Частично контролируемая БА (любое проявление) Неконтроли руемая БА Дневные симптомы Отсутствуют (или 2 эпизодов в неделю) 2 эпизодов в неделю Наличие трех и

3 Ограничения активности Отсутствуют Имеются более Ночные симптомы/ Отсутствуют Имеются пробуждения Потребность в Отсутствуют (или 2 эпизодов в препаратах неотложной 2 эпизодов в неделю помощи неделю) Функция внешнего дыхания (ПСВ или ОФВ1) Нормальная 1 р/мес; Обострения нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы >2 р/месяц. ОФВ1 или ПСВ 80% нормы, разброс показателей ПСВ 20%-30%. персистирующая средней тяжести (ступень III): ежедневные симптомы; обострения нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы >1 раза в неделю; прием β-агонистов ежедневно, ОФВ1 или ПСВ 60-80% от нормы, разброс показателей ПСВ >30%. тяжелая персистирующая (ступень IV): симптомы постоянные, ограничена физическая активность; ночные симптомы частые; ОФВ1 или ПСВ 30%. Однако классификация по степени тяжести БА имеет ряд недостатков: невозможно предсказать объем терапии, в котором будет нуждаться пациент; тяжесть БА зависит не только от тяжести основного заболевания, но и от ответа на терапию; степень тяжести БА может меняться со временем, что следует отражать в диагнозе. 9.4 Обострение период прогрессивного ухудшения респираторных симптомов (укорочение дыхания, свисты в груди, кашель, удушье) со снижением функциональных показателей (ОФВ1, ПСВ).

4 10. Показания для госпитализации. Показания для экстренной госпитализации: Отсутствие эффекта от проводимой терапии в период обострения на амбулаторном этапе (см. пункт ) Госпитализация в ОАРИТ: Жизнеугрожающее состояние (слабые респираторные усилия, «немое легкое», цианоз, брадикардия или гипотензия, спутанность сознания или кома) больной должен быть немедленно госпитализирован в ОАРИТ. Показания для плановой госпитализации: необходимость проведения дифференциальной диагностики при невозможности осуществления в амбулаторных условиях; тяжелая, неконтролируемая астма при неэффективности лечения на амбулаторном этапе. 11. Перечень диагностических мероприятий: На амбулаторном этапе: Основные: общий анализ крови; измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) с проведением пробы с бронхолитиком или/и исследование функции внешнего дыхания (спирография) с бронхолитиком. Дополнительные: уровень общего иммуноглобулина Е; общий анализ мокроты; цитологическое исследование мокроты; пульсоксиметрия; флюорография/рентгенография органов грудной клетки; специфическая аллергодиагностика in vivo и\или in vitro; эозинофильный катионный протеин; определение специфических антител к антигенам гельминтов и паразитов; компьютерная томография органов грудной клетки по показаниям; ЭКГ; ЭХО-кардиография по показаниям; фибробронхоскопия по показаниям; консультация аллерголога; консультация пульмонолога; консультация отоларинголога. В стационаре дополнительно к вышеуказанным: определение газового состава артериальной крови при SрO2 80%, SpO2>95%): сальбутамол 0,5 мл или ипратропия бромид моногидрат/фенотерола гидробромид кап через небулайзер. При отсутствии эффекта через 20 мин повторить ингаляцию. Если после ингаляции короткодействующих β2-агонистов приступ полностью купируется (ПСВ возвращается к должному или индивидуально лучшему значению) и улучшение сохраняется в течение 3-4 часов, пациент не нуждается в дополнительных назначениях и госпитализации. При отсутствии эффекта переход к пункту лечения обострения средней степени тяжести. Обострение БА средней степени тяжести: (одышка при разговоре, говорит отдельными фразами, дистанционные хрипы, ЧСС , ПСВ 60-80%, SpO %) сальбутамол 0,5-1,0 мл или ипратропия бромид моногидрат/ фенотерола гидробромид кап ч/з небулайзер+будесонид-суспензия ч/з небулайзер мкг (1-2 небулы). При отсутствии эффекта через 20 мин повторить ингаляцию бронхолитика. В течение первого часа возможно проведение 3 х ингаляций с интервалом 20 минут. При недостаточном эффекте дополнительно преднизолон мг per os, в/в мг. При улучшении

9 состояния (ПСВ>80% от должного или индивидуально лучшего значения) и сохранении данного состояния в течение 3-4 часов, пациент не нуждается в дополнительных назначениях и госпитализации. При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий в течение одного часа необходима срочная госпитализация. Обострение БА тяжелой степени тяжести: (одышка в покое, разговор отдельными словами, ЧДД>30, возбужден, ЧСС>120, ПСВ 90%. В стационаре состояние постоянно мониторируется (ПСВ, SpO2, газы артериальной крови и при необходимости другие исследования) каждые 1-2 часа с последующей корректировкой назначений. При ПСВ 60-80% от должного продолжается кислородотерапия, ингаляции β2-агониста и антихолинергического препарата (каждые 60 мин), пероральные ГКС. При достижении стабильного улучшения в течение 3-4 часов возможна выписка на амбулаторное лечение с увеличением дозы ИГКС в 2-4 раза и добавлением других базисных препаратов (по ступенчатой терапии). При отсутствии улучшения или дальнейшем ухудшении состояния перевод пациента в отделение реанимации: продолжение вышеуказанной терапии, перевод на внутривенное введение ГКС, при необходимости внутривенный теофиллин, интубация и ИВЛ (ПСВ 45 мм рт ст). Жизнеугрожающее состояние: (нарушение сознания, парадоксальное торакодиафрагмальное дыхание, брадикардия, отсутствие свистов при аускультации) сальбутамол или ипратропия бромид моногидрат/фенотерола гидробромид в тех же дозах и будесонид-суспензия ч/з небулайзер мкг (1-2 небул) + преднизолон в/в мг. Остальная тактика как при тяжелом обострении БА Другие виды лечения. БА часто сочетается с аллергическим ринитом, что требует назначения соответствующей терапии: ингаляционные топические ГКС интраназально (беклометазон, флутиказон, мометазон). Специфическая иммунотерапия может быть рассмотрена у пациентов с БА, где невозможно избежать клинически значимых аллергенов. Особые ситуации: Беременность. Течение БА может изменяться во время беременности, как в сторону улучшения, так и ухудшения. Чаще ухудшения следует ожидать у женщин с плохим контролем БА до беременности. Все принципы лечения БА сохраняются и во время беременности, целью является достижение полного контроля над заболеванием. Предпочтение отдается монотерапии игкс, однако

10 если контроль достичь не удается, назначаются комбинированные препараты в тех же дозах, что и вне беременности. Применение любых противоастматических препаратов (ИГКС, ß 2 -агонисты, антилейкотриеновые), необходимых для достижения контроля над симптомами БА не сопровождается увеличением пороков развития плода. Наибольшее количество данных в отношении безопасности для развития ребенка касается применения будесонида и беклометазона, что позволяет считать их препаратами выбора. Обязателен контроль ПСВ, беременным необходимо иметь пикфлоуметр и своевременно сообщать врачу о снижении показателей. Женщины должны быть информированы о необходимости приема базисной терпи и отрицательном влиянии на плод острых эпизодов астмы у матери. Короткодействующие ß 2 -агонисты назначаются «по требованию», при обострениях используется небулайзерная терапия в тех же дозах, что вне беременности. Главное правило не допустить гипоксии плода, которая является фоном для нарушенного развития, гипотрофии, антенатальных осложнений. Аспирин-индуцированная астма. Гиперчувствительность к ацетилсалициловой кислоте и другим НПВП чаще наблюдается при тяжелом течении БА и развивается постепенно. Реакция на ацетилсалициловую кислоту возникает через короткое время после приема препарата — от минуты до 1-2 часов и, как правило, сопровождается риноконъюктивальными симптомами. Данной категории больных следует избегать приема ацетилсалициловой кислоты и группы ингибиторов циклооксигеназы-1. При крайней необходимости может быть использован парацетамол. В базисной терапии наряду с игкс хорошую эффективность оказывают модификаторы лейкотриеновых рецепторов. Аспириновая десенситизация показана при «аспириновой триаде», проводится только в условиях стационара под тщательным контролем врача Хирургическое вмешательство: не используется как вариант лечения астмы Профилактические мероприятия Уменьшение воздействия на пациентов факторов риска: отказ от курения (в том числе пассивного), уменьшение воздействия сенсибилизирующих и профессиональных факторов, отказ от продуктов, лекарств, пищевых добавок, вызывающих симптомы БА. Уменьшение воздействия домашних и внешних аллергенов. Нормализация массы тела. У пациентов со среднетяжелой и тяжелой БА ежегодная вакцинация от гриппа. Лечение заболеваний верхних дыхательных путей (ринит, полипы и др.) и гастроэзофагеального рефлюкса (при их наличии) Дальнейшее ведение астмы

11 После достижения контроля необходимо дальнейшее поддержание этого контроля с подбором минимального объема необходимой терапии для конкретного пациента с периодической коррекцией терапии в случае снижения контроля или развития обострения. Частота визитов к врачу зависит от исходной тяжести БА, обычно через 1-3 месяца после первого визита, в последующем каждые 3 месяца. Сроки уменьшения объема контролирующей терапии индивидуальны. Общие рекомендации: — при достижении контроля на фоне монотерапии низкими дозами ИГКС возможен переход на однократный прием ИГКС с интервалом в среднем через 3 мес; — если контроль достигнут на фоне комбинированной терапии (ИГКС+пролонгированный ß 2 -агонист) необходимо уменьшить объем ИГКС на 50% на фоне продолжающегося приема ß 2 -агониста, в последующем со снижением дозы и полной отменой ß 2 -агониста и переводом пациента на монотерапию ИГКС. Как альтернатива может быть однократный прием комбинированного препарата или перевод на антилейкотриеновый препарат. — в случае достижения контроля путем применения комбинации фиксированными препаратами с системными ГКС сначала производится снижение и отмена системных ГКС, в последующем, как при другом объеме терапии. — при снижении контроля (учащение или утяжеление выраженности симптомов, увеличение потребности в ингаляциях короткодействующих ß 2 — агонистов в течении 1-2 суток) необходимо увеличить объем поддерживающей терапии: увеличение дозы ИГКС, добавление пролонгированных ß 2 -агонистов или других препаратов. 15. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения достижение полного или частичного контроля над БА: отсутствие или не более 2 эпизодов дневных симптомов в неделю отсутствие или незначительное ограничение повседневной активности, включая физические нагрузки отсутствие (или не более 2-х в месяц) ночных симптомов или пробуждений из-за астмы отсутствие ( 2 эпизодов в неделю) потребности в препаратах «скорой помощи» нормальные показатели функции легких III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА: 16. Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных: 1) Нурпеисов Т.Т. д.м.н., доцент, главный внештатный аллерголог МЗ РК;

Использованные источники: docplayer.ru

Похожие статьи